Superwizja w psychoterapii: funkcja i obszary do pracy

--

Celem tego artykułu jest przedstawienie idei, zasad i celów superwizji w psychoterapii. Będzie to próba przybliżenia tego tematu zarówno z perspektywy superwizora, jak i osoby korzystającej z superwizji. Zostaną omówione zasady różnych rodzajów superwizji oraz najczęściej poruszanych w jej ramach tematów i kwestii.

Honorata Skrętowska

Na początku chciałabym wprowadzić rozróżnienie pomiędzy superwizją szkoleniową a superwizją „koleżeńską”. Ten pierwszy rodzaj jest prowadzony podczas profesjonalnego szkolenia psychoterapeutycznego, które w Polsce polega na realizacji 4-letnich studiów podyplomowych w ramach różnych szkół psychoterapii. Często także terapeuci po szkoleniu, z niewielkim jeszcze doświadczeniem w praktyce zawodowej, potrzebują tego rodzaju superwizji. Superwizja „koleżeńska” dotyczy terapeutów z większym doświadczeniem, którzy sięgają po pomoc i wsparcie u kolegów po fachu, zazwyczaj z przewyższającym ich stażem zawodowym, czasem większymi kompetencjami czy umiejętnościami. Jednak od pewnego stopnia zaawansowania obydwojga terapeutów – superwizora i superwizanta – istota pomocy nie polega na różnicy w kompetencjach, lecz na innej „pozycji” superwizora w stosunku do analizowanego procesu psychoterapii omawianego przez superwizanta. Szczegółowo rozwinę ten wątek w dalszej części tekstu.

Superwizja szkoleniowa
Psychoterapia zarówno jako dziedzina wiedzy, jak i wykonywana przez terapeutów praca jest zawodem, którego uczymy się w praktyce. To w gabinecie realnie odkrywamy własne słabe strony, rozpoznajemy nieprzepracowane lub przepracowane w niewystarczającym stopniu własne traumy, urazy czy deficyty. Dzieje się to niezależnie od faktu przejścia przez terapeutę własnej terapii. Dlatego to niezbędny warunek do wykonywania naszego zawodu – jeśli w ramach własnej terapii przepracowaliśmy najbardziej bolesne zranienia, będziemy mogli monitorować ich obecność i aktualizację w odpowiedzi na zaproszenie pacjenta, ale bez wpływu na prowadzony przez nas proces.

Praktykowanie pomaga nam odkrywać własne deficyty wiedzy i umiejętności. Żadne szkolenie nie jest w stanie przygotować terapeuty na wszelkie możliwe sytuacje, wariacje objawów u pacjentów, manifestacji ich problemów,
poczucia „na własnej skórze” przeniesienia czy przeciwprzeniesienia. Kiedy czytamy o oporze, wszystko jest jasne i mamy w sobie ocean akceptacji. Kiedy doświadczamy na sesji, przeżywamy frustrację i bezradność. Długo by wymieniać, na co nie jest przygotowany terapeuta tuż po szkoleniu. Dlatego tak ważna jest superwizja szkoleniowa zarówno w ramach szkoły psychoterapii, jak i przez jakiś czas po jej ukończeniu.

Celem superwizji szkoleniowej jest zadbanie o jakość procesu terapii w trosce o dobro pacjenta i skuteczne pomaganie w jego problemach. Realizuje się to poprzez dostarczanie wiedzy w zakresie psychopatologii, diagnozy – w tym, często pomijanej diagnozy różnicowej – oraz wskazywanie na potrzebę doskonalenia określonych umiejętności i sposobów realizacji tego wyzwania, dostarczanie narzędzi niedostępnych terapeucie lub wskazanie źródeł, w których może je odnaleźć, wreszcie udzielanie pomocy w określaniu problemów pacjenta czy budowaniu strategii procesu terapii.

Superwizor w ramach tak rozumianej superwizji jest poniekąd w dwóch rolach: klasycznej superwizyjnej – polegającej na monitorowaniu i nadzorowaniu przebiegu procesu w trosce o najwyższy profesjonalizm i skuteczność pomocy psychologicznej, dostarczanej pacjentowi – oraz nauczyciela psychoterapii.

W superwizji szkoleniowej dominują pytania w stylu: „co zrobić, gdy….”. Ważne jest, aby na początku współpracy superwizyjnej jasno określić jej charakter i rolę superwizora. Zazwyczaj nie jest to wyzwaniem, kiedy terapeuta
jest osobą o względnie zintegrowanej osobowości i ma adekwatne rozeznanie co do swoich możliwości, potrzeb i deficytów. Nie zawsze jednak tak jest. Mam w swojej karierze kontakt superwizyjny z terapeutką, która, w mojej ocenie, miała głębokie zaburzenia osobowości, jak i terapeutami nieświadomymi własnych problemów osobistych, oporujących przed podjęciem lub powrotem do własnej psychoterapii. Wtedy superwizor stoi przed ogromnym wyzwaniem zadbania czy niekiedy wręcz ochronienia pacjentów terapeuty przed skutkami nieprawidłowo prowadzonego procesu.

Dookreślenie charakteru superwizji służy zarówno adekwatnemu zaspokajaniu potrzeb superwizanta, jak i chroni superwizora przed frustracją. Znam własne emocje związane z doświadczeniem próśb o elementarne wręcz wskazówki od terapeutów, którzy wybierają superwizję koleżeńską. O ile to adekwatny wybór, rolą superwizora jest rozpoznanie przyczyny dezorientacji, czasem regresji na jakimś poziomie wyszkolonego i doświadczonego terapeuty. Frustracja pojawia się wówczas, gdy terapeuta ma przekonanie o własnych umiejętnościach, nie mając na to faktycznego pokrycia.

Obszary pracy w ramach superwizji szkoleniowej

Istnieje kilka podstawowych obszarów pracy w ramach tej formy pomocy dla terapeutów, teraz opiszę je bardziej szczegółowo.

Określanie problemów pacjenta. Początkujący terapeuci często mylą problem z objawem. Dla przykładu: w kontakcie z osobą z psychosomatyzacjami zdarza mi się słyszeć pytanie o to, jak usunąć migreny czy uporczywe bóle brzucha. Rozpoznawanie, co jest faktycznym psychologicznym problemem pacjenta, to pierwszy, a jednocześnie kluczowy krok do zaplanowania adekwatnej strategii pracy. Nierzadko terapeuci w procesie szkolenia nie rozpoznają nieadekwatnego „umieszczenia” problemu poza osobą pacjenta. Klasycznym przykładem jest jeden z małżonków, który zgłasza się na terapię, ponieważ współmałżonek „jest tym złym”, który nie rozumie, nie wspiera itd. W terapii możemy skutecznie pracować wyłącznie na problemach „umieszczonych” wewnątrz klienta.

Terapeuci często wpadają w pułapkę „dosłownego słuchania” pacjenta. W komunikowanych treściach nie rozpoznają schematycznych tendencji i koncentrują się na teraźniejszości bardziej niż na przepracowywaniu źródeł nieadekwatnego radzenia sobie czy aktualnych problemów klienta. Owa dosłowność słuchania może polegać na przyjmowaniu narracji pacjenta o sobie samym jako obiektywnej i obowiązującej. Pamiętajmy, że to, co pacjent mówi o sobie, bardziej jest informacją o jego stosunku do siebie niż wierną relacją na temat tego, co się z nim dzieje. Pomijam już oczywisty wpływ mechanizmów obronnych. Ilu terapeutów słyszało od pacjentów na początku terapii, że ci mieli „szczęśliwe dzieciństwo i idealnych rodziców”. Wyparcie czy zaprzeczanie jest powszechnie wnoszone przez klientów w proces. Chodzi mi jednak o innego rodzaju zniekształcenie – np. pacjentka z tendencją do podporządkowywania się i silnym krytycyzmem wobec siebie może nam relacjonować, że jest agresywna i niszczy swoje małżeństwo. Dopiero pogłębiona eksploracja charakteru tejże relacji, historii osobistej pacjentki oraz relacji terapeutycznej może przynieść wniosek, że przyjęła rolę „tej złej” za głosem męża, który takie zarzuty formułuje w odpowiedzi na jej próby stawiania granic. Kiedy dodatkowo wiemy, że ten przekaz pada na ugruntowane w relacjach z rodzicami przekonanie o własnej gorszości i brak zaufania dla siebie, odkrywamy, że jest dokładnie odwrotnie niż w narracji pacjentki – widzimy ofiarę, która nie potrafi zdjąć z siebie nieadekwatnej odpowiedzialności i skutecznie stanąć w swojej obronie.

Nie trzeba tu dodawać, że w obu przypadkach cele i strategie pracy diametralnie się od siebie różnią. Superwizor, będąc „na zewnątrz” procesu, łatwiej może rozpoznać tego rodzaju „cytowanie” pacjenta przez terapeutę. Wcześniej zatem jesteśmy w stanie dojrzeć, że praca terapeuty schodzi na manowce, czasem możemy temu zapobiec.

Diagnoza i diagnoza różnicowa. Nie jestem zwolenniczką diagnozowania w znaczeniu nadawania etykiety pacjentowi. Rozeznanie, czy pacjent zmaga się z lękiem jako podstawowym stanem emocjonalnym, czy nie kontroluje
zachowania w kontekście agresji, jest kluczowe dla planowania dalszej pracy, ale ostatecznie diagnoza nie jest sama w sobie narzędziem ani jednoznaczną wskazówką do pracy.
Przykład: mamy trójkę pacjentów z diagnozą depresji przyniesioną z gabinetu psychiatrycznego. W praktyce możemy rozpoznać osobę w epizodzie depresji wielkiej z czytelnymi źródłami przygnębienia, smutku, apatii, rezygnacji w osobistej historii życia, jak i osobę pogrążoną w rozpaczy, niechęci do życia i myślami samobójczymi po niedawnej śmierci dziecka lub partnera, wreszcie osobę, która co prawda zmaga się z problemami z innych obszarów, ale diagnoza została postawiona na podstawie samoopisu.

Nie zamierzam w żaden sposób kwestionować kompetencji psychiatrów, ale przypuszczam, że w tym zawodzie – podobnie jak w naszym – czasem brakuje „zajrzenia w głąb” tego, o czym mówi pacjent. Od kilku lat obserwuję zjawisko zwiększania się liczby pacjentów w depresji. Nie deprecjonując problemu, mam jednak poczucie, że wielu z  nich zmaga się z innym rodzajem problemów, a objawy depresji są wtórne do bazowej trudności.
Diagnoza różnicowa jest ważna dla planowania kolejności
podejmowanych obszarów do pracy i nacisku, jaki na nie kładziemy. Bez niej możemy nie pomagać skutecznie, marnując czas na zajmowanie się skutkiem podstawowego problemu lub czasem wręcz możemy wzmocnić destrukcyjny schemat.

Dla przykładu: mamy pacjenta w depresji, który z czasem ujawnia nadużywanie alkoholu. Choć nadal uzależnienie będzie objawem, to niekoniecznie depresja jest jego źródłem. Nierzadko jest dokładnie odwrotnie. Niemal u każdej osoby uzależnionej rozpoznamy objawy depresyjne, które są adekwatne do sposobu życia, zaniedbań ważnych potrzeb i rozmiarów destrukcji, które ci pacjenci generują w swoim życiu poprzez czynności nałogowe. Rozpoczynając pracę od prób pomagania w osłabianiu objawów depresyjnych, bez modyfikacji w zakresie korzystania z substancji psychoaktywnych nic nie osiągniemy – poza frustracją własną i pacjenta.
Superwizja szkoleniowa często jest właśnie pomocna w dokonaniu diagnozy różnicowej. Jak już pisałam, nie sposób w ramach szkolenia omówić dokładnie wszystkie przypadki, z jakimi się spotkamy w gabinecie. Czym innym jest zachowanie agresywne u sprawcy przemocy, czym innym u osoby sadystycznej, wreszcie czymś zupełnie innym u lękowego pacjenta, który agresji używa do tłumienia lęku, jak również „odstraszania” innych ludzi, od których spodziewa się zranienia.

Moje doświadczenie pokazuje, że to szczególnie trudne wyzwanie dla początkujących terapeutów. Często oczekują, że będą mogli stosować te same narzędzia i te same etapy pracy z każdą „osobą lękową”. Nic bardziej mylnego. To ogromne pole do pracy superwizyjnej i także tu często superwizor wciela się w rolę nauczyciela, który dzieli się swoją wiedzą, czasem sugeruje lekturę czy inny sposób na uzupełnienie wiedzy przez superwizanta.

Z powyższych obszarów zainteresowań superwizji szkoleniowej wynikają dwa pozostałe: określanie celów i strategii pracy terapeutycznej. Na początkowych etapach szkolenia i praktykowania zwykle staramy się to robić dość szczegółowo. Ma to walor jakościowej troski o proces – poświęcamy więcej czasu na rozpatrywanie sytuacji pacjenta, jest mniejsza szansa, że coś przeoczymy lub zbagatelizujemy. Drugi efekt jest nie mniej istotny – służy szkoleniu terapeuty w specyficznym myśleniu o pacjencie.
W szkole psychoterapii wszyscy terapeuci piszą niekończące się studia przypadków, gdzie od myślników wymieniamy cele, a strategia terapii jest rozpisana krok po kroku. Nie ma potrzeby, żeby zaawansowany terapeuta aż tak szczegółowo (i pisemnie) planował każdą strategię, zwłaszcza że przy większej liczbie prowadzonych procesów – nie jest to możliwe ze względu na potrzebną na to ilość czasu.
W roli superwizora nie wzbraniam się przed sugerowaniem kolejnych kroków strategii, ponieważ stawką jest dobro pacjenta. Choć bardzo sobie cenię dialog sokratejski, wolę czasem „podpowiedzieć, co teraz robić”, niż czekać – aż początkujący terapeuta odnajdzie właściwy kierunek przy piątym pacjencie.

Wyzwania dla obu uczestników superwizji szkoleniowej
Ponieważ korzystają z niej osoby niezbyt zaawansowane zawodowo, mają prawo mieć braki warsztatowe. Oznacza to jednak wiele okazji do odkrywania błędów, korygowania sposobu rozumienia, proponowania innych rozwiązań. Dla superwizanta może to być dość zagrażające, szczególnie jeśli idzie w parze z osobistymi deficytami, jak brak pewności siebie, skłonność do nadmiernego krytycyzmu. Wysoki poziom lęku nierzadko prowadzi do ukrywania trudności osobistych, co uniemożliwia superwizorowi skuteczną pomoc terapeucie i zadbanie o pacjenta. Widywałam już terapeutów, którzy z lęku przed krytyką superwizora, celowo na superwizję przygotowywali opisy tych procesów, które nie rodziły trudności, a pacjenci skutecznie korzystali z terapii i wprowadzali realne zmiany. To najlepszy przykład zaprzeczenia idei superwizji.
Nawet jeśli superwizant czuje się względnie bezpiecznie i mierzy się z własnymi trudnościami, może być to niezwykle frustrujące, gdy wciąż tylko odkrywamy, czego nam brakuje i czego nie wiemy. W obu tych wyzwaniach niezwykle ważną rolę do odegrania ma superwizor. Jeśli superwizor nie zadba o wystarczający poziom bezpieczeństwa i zaufania w relacji, niszczy szansę na skuteczną superwizję. W tej sprawie zdania są podzielone – czyja to głównie odpowiedzialność. Oczywiście w relacji dwóch dorosłych osób obie są za nią odpowiedzialne. Jednak ta relacja, podobnie jak terapeutyczna, zawiera w sobie pewną nierównowagę. To terapeuta pacjentowi, a superwizor terapeucie ma pomagać. Dla mnie to odpowiedzialność, przed którą się nie uchylam.
Warto mieć uważność na równoważenie komunikatów krytycznych ze wzmacniającymi trafne interwencje i decyzje terapeutyczne. Nie chodzi o chwalenie, ale utrwalanie pożądanych rozwiązań. Niezastąpiony jest tu dialog sokratejski; terapeuta na podstawie zadawanych pytań sam dochodzi do kluczowych odpowiedzi. Jest to podstawowe narzędzie prowadzenia superwizji „koleżeńskiej”, jednak nie zawsze wystarczające do zastosowania przez młodszych stażem kolegów. Po raz kolejny znajdziemy analogię – tak jak w terapii, tak na superwizji: zawsze dobieramy sposoby i metody pracy, z których korzystający z pomocy najlepiej może skorzystać.

Superwizja koleżeńska
Cele superwizji koleżeńskiej są analogiczne do szkoleniowej, nie będę zatem tego tematu rozwijać, poza krótkim przypomnieniem sedna: superwizja ma pomagać terapeucie w prowadzeniu procesu psychoterapii – w trosce o dobro pacjenta, ale także o rozwój i doskonalenie terapeuty.
W superwizji koleżeńskiej elementy „szkoleniowe” pojawiają się od czasu do czasu: gdy terapeuta po raz pierwszy spotyka się ze specyficznym objawem, decyduje się podjąć nową formę pomagania lub podejmuje wyzwanie pracy z problemem, przed którym się dotychczas wzbraniał.
Superwizja koleżeńska to nie tylko ciekawość i radość z odkrywania i rozwoju oraz satysfakcja z dzielenia się doświadczeniem niż lęk i frustracja, ale także okazja do przeżywania trudnych emocji u superwizanta. Wynika to z zasadniczo innej specyfiki tego kontaktu. Na superwizji szkoleniowej mówimy o pacjencie, a na superwizji koleżeńskiej mówimy o sobie. Tak się mniej więcej rozkłada ciężar proporcji uwagi. Oczywiście, superwizja koleżeńska to miejsce, gdzie omawiamy prowadzone przez siebie procesy terapii. Jednak terapeuci nie potrzebują już zazwyczaj wiedzy czy doskonalenia warsztatu (na marginesie – nasz zawód wymaga tego nieustannie, ale przyjmijmy, że stan wiedzy i umiejętności są wystarczające do skutecznego prowadzenia procesu).
Czy tacy terapeuci mają jeszcze jakieś trudności? Stają przed wyzwaniami, czują się zagubieni, nie wiedzą, co robić? Oczywiście że tak, tylko źródło leży gdzie indziej.
Terapeuta, jak dobrze by nie był wyszkolony, nadal jest żywą istotą, która ma swoją osobistą historię, obecną sytuację życiową, emocje, problemy. Ilu certyfikatów nie powiesimy na ścianie, nie stajemy się robotami w gabinecie. Moim zdaniem – na to właśnie jest przestrzeń w superwizji koleżeńskiej.

Każdy pacjent budzi w nas jakieś emocje, a jeśli jest nam obojętny, to może najbardziej diagnostyczne. Część naszych (terapeutów) uczuć nie przykuwa szczególnie naszej uwagi. Znajdujemy w sobie ciepło, sympatię, serdeczność, wyrozumiałość i współczucie dla pacjenta. Wygodnie i autentycznie się wówczas angażujemy w proces, z determinacją i energią poszukujemy wciąż nowych ścieżek docierania do pacjenta, rozumienia go, budowania więzi i pomagania. Cóż jednak ma zrobić terapeuta, który na sesji walczy ze snem – odkrywa, że przysypia zawsze w czwartek o 16 na sesjach z tą samą osobą? Jak ma sobie radzić, gdy jest wściekły na swojego pacjenta choć zupełnie nie wie, dlaczego; albo gdy jest zrezygnowany i nie wierzy w skuteczność terapii nawet wówczas, gdy pacjent wprowadza realne i niepodważalne zmiany? O tych sytuacjach warto rozmawiać na superwizji. Upraszczając – odczucia terapeuty wobec własnego pacjenta, które mogą wpływać na pracę i ją utrudniać, mogą pochodzić z kilku źródeł.
Po pierwsze, pacjent może aktywować w terapeucie własne, niedostatecznie przepracowane krzywdy czy zranienia. Roszczeniowy pacjent może uruchamiać lęk i poczucie niekompetencji u terapeuty, który w dzieciństwie podlegał krytyce i był deprecjonowany. Terapeuta „widzi” wówczas w kliencie własnego rodzica i reaguje na niego z pozycji dziecka, a nie dorosłego terapeuty.

Po drugie, terapeuta może przeżywać uczucia wyparte przez klienta; jeśli jest tego świadom, może to być pomocne w jego rozumieniu i przybliżaniu do osobistego spotkania z niechcianym bólem. Wreszcie – często rozpoznajemy klasyczne przeniesienie i przeciwprzeniesienie.

Nie sposób tu opisać sposobów, w jaki terapeuci mogą sobie radzić, ale poza regularną superwizją, gdzie uzyskujemy pomoc w zrozumieniu, skąd pochodzą nasze uczucia wobec klienta, nieodzownym doświadczeniem w zawodzie terapeuty jest terapia własna.
Kończę ten artykuł z dużym niedosytem, bo mam wrażenie, że zawarłam tu promil tego, co warto powiedzieć o superwizji, korzyści z niej płynących, ale także wyzwań czy ograniczeń. Jednocześnie bardzo się cieszę, że zaczynamy rozmawiać nie tylko o tym, jak pomagać pacjentom, ale także jak pomagać tym, którzy pomagają.