Diagnoza uzależnień behawioralnych

Aleksandra Przybora

Tradycyjnie o uzależnieniach mówi się w odniesieniu do substancji psychoaktywnych. Od kilkudziesięciu lat powszechnie uznaje się jednak, że niektóre zachowania, niezwiązane z zażywaniem substancji, także mogą rozwinąć się w zespół uzależnienia. Dotyczy to przede wszystkim zachowań, które wiążą się z osiąganiem natychmiastowej gratyfikacji – ale czy wszystkich i czy tylko tych gratyfikujących? Jak przebiega diagnoza uzależnień behawioralnych? Co nowego wniosło w ten obszar ICD-11? I dlaczego kategoria ta budzi tak wiele kontrowersji?

Aleksandra Przybora

Uzależnienia behawioralne

Kategoria uzależnienia behawioralnego od samego powstania jest kategorią niejasną, a jej kłopotliwość uwidacznia się już przy próbie definicji. Sformułowanie „uzależnienie behawioralne” zostało wprowadzone po raz pierwszy w 1990 roku przez Isaaca Marksa i miało określać wewnętrzny pęd do powtarzania bezproduktywnych zachowań. Termin ten według Marksa zawierał w sobie zjawiska typowe dla zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego; „kompulsywne wydawanie pieniędzy” (w tym poprzez hazard), „nadmiarowe jedzenie” (w tym bulimię), „hiperseksualność” i kleptomanię (1990). Dziś wyraźnie rozróżniamy już zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne od zaburzeń kontroli impulsów, a najnowsze klasyfikacje medyczne zaczęły uwzględniać także kategorię „nałogowych zachowań”, choć ich oficjalna lista wciąż jest ograniczona. Zmiana ta wywołuje w środowiskach medycznych wiele emocji: wydaje się bowiem, że ta niewielka modyfikacja wymaga redefinicji kategorii uzależnienia jako takiego.

Medyczny model uzależnienia historycznie sprowadzał się do opisu fizjologicznych zmian zachodzących pod wpływem długotrwałego zażywania uzależniających substancji, a towarzyszące im aspekty psychologiczne rozpatrywał jako konsekwencje zachodzących procesów neurobiologicznych. Myślenie to znalazło odzwierciedlenie w klasyfikacjach medycznych, takich jak DSM czy ICD, w których istotnymi kryteriami diagnostycznymi uzależnienia były rozwój tolerancji oraz występowanie zespołu odstawiennego. Wpływowy model Griffithsa (2005) postulował posługiwanie się identycznymi kryteriami do diagnozy uzależnień od substancji i uzależnień behawioralnych.
Próby te zostały jednak uznane za kontrowersyjne. Wielu badaczy uznaje, że tolerancja, rozumiana jako wzrost aktywności w celu osiągnięcia pożądanych efektów, nie jest tożsama ze wzrostem dawki w uzależnieniu od substancji, a niespecyficzne reakcje emocjonalne
i behawioralne na deprywację danej aktywności różnią się znacząco od specyficznych, fizycznych objawów odstawienia substancji psychoaktywnej (Starcevic, 2016).

Wydaje się zatem, że uznanie „nałogowych zachowań” za uzależnienia wymaga rozszerzenia definicji uzależnienia jako takiego: odejścia od nacisku na aspekty fizjologiczne i skupienia się na przesłankach psychologicznych. Pomysł ten spotyka się jednak z dużym oporem środowisk medycznych, które wciąż stawiają na badania dążące do udowodnienia zachodzenia w mózgu fizjologicznych zmian, typowych dla uzależnienia pod wpływem nałogowych zachowań.

Problemów ciąg dalszy
W zależności od przyjętej definicji, do grupy uzależnień behawioralnych włącza się wiele różnych, powtarzających się, problematycznych zachowań. Stać za tym może wiara, że ich konceptualizacja w paradygmacie uzależnienia przyczyni się do zwiększenia świadomości i przyciągnięcia funduszy na badania i leczenie. Najczęściej wymienianymi uzależnieniami behawioralnymi są uwzględnione w DSM-5 (2013): patologiczny hazard oraz wskazane tam – jako wymagające dalszych badań – uzależnienie od gier. Obie te kategorie znalazły się w najnowszej edycji międzynarodowej klasyfikacji ICD-11 (2019).

Ponadto, do nałogowych zachowań wielu badaczy zalicza też: uzależnienie od seksu i pornografii, uzależnienie od internetu, mediów społecznościowych czy smartfonów oraz uzależnienie od zakupów. Nieco rzadziej, choć wciąż spotykane w literaturze naukowej, są uzależnienia od ćwiczeń fizycznych, od pracy i od jedzenia. Najrzadziej uznawanymi za uzależnienia behawioralne są zjawiska klasyfikowane jako zaburzenia kontroli impulsów – kleptomania, piromania, trichtillomania (zaburzenie wyrywania włosów), dermatillomania (zaburzenie skubania skóry) lub nowe propozycje, takie jak na przykład ortoreksja (zaabsorbowanie zdrową żywnością), bigoreksja (zaabsorbowanie budowaniem masy mięśniowej) czy muzykoreksja (zaabsorbowanie aktywnością muzyczną). Do tej listy można dopisać też pojęcia, takie jak: uzależnienie od samookaleczeń, opalania, tańca, nauki, wróżbiarstwa, giełd i tak dalej.

Powyższa lista nie jest zamknięta, a kolejne pomysły na „uzależnienia” behawioralne w tekstach medialnych mnożą się jak grzyby po deszczu. Warto zauważyć, że niektóre z nich wymykają się nawet najbardziej podstawowemu rozumieniu zjawiska uzależnienia jako powtarzania tych zachowań, które pozwalają osiągnąć natychmiastową gratyfikację poprzez stymulację układu nagrody. Dotyczy to między innymi ortoreksji czy popularnego pracoholizmu, które wydają się nieukierunkowane wprost na dostarczanie sobie szybkiej przyjemności. Pełnią one w większym stopniu funkcje regulacyjne poprzez unikanie trudnych emocji i zwiększanie poczucia kontroli. Co więcej, zachowania określane przez niektórych badaczy jako mogące stanowić uzależnienia behawioralne, można umieścić na pełnym spektrum od codziennych i naturalnych (zakupy, aktywność seksualna, jedzenie, korzystanie z telefonu), aż do takich, które zawsze mają charakter patologiczny (piromania, kleptomania).

Wymaga to ustanowienia szczególnie jasnych kryteriów dotyczących rozróżniania między wysoką aktywnością a uzależnieniem. Klasyczne kryteria diagnostyczne uzależnienia wydają się w tych przypadkach niewystarczające. Zmiany wzorca częstotliwości, kontekstu czy czasu spędzanego na danej aktywności trudno uznać za miarodajne kryterium ze względu na różnice indywidualne i zmieniające się postrzeganie społeczne normy (przykładem niech będą zmiany w korzystaniu z nowych technologii w trakcie pandemii). Nawet duże zaabsorbowanie czynnością może nie mieć charakteru patologicznego: jak ocenić, czy mamy do czynienia z uzależnieniem czy pasją? Modyfikacja nastroju pod wpływem zaniechania zachowania także w wielu przypadkach może być wyjaśniona osobistym, niekoniecznie patologicznym zaangażowaniem. Kryterium negatywnych konsekwencji wydaje się bardziej użyteczne, jednak i tutaj trudno wytyczyć granicę, gdyż liczba i rodzaj strat mogą być bardzo różne w zależności od rodzaju zachowania.

Rzetelna diagnoza uzależnień behawioralnych wydaje się więc niezwykle trudna, podatna na błędy i wpływy osobistych przekonań diagnostów, co wyjaśnia być może niechęć środowisk medycznych do uwzględniania ich w oficjalnych klasyfikacjach. Sytuacja ta wiązała się jednak dotąd z ograniczoną możliwością zaproponowania leczenia tym, którzy rzeczywiście go potrzebowali.

Dotychczasowa praktyka kliniczna w Polsce

O tym, jak wyglądały możliwości pomocy osobom z uzależnieniami behawioralnymi przed wprowadzeniem ICD-11, rozmawiałam z dr. med. Bohdanem Woronowiczem. Jak wyjaśnił: „możliwości udzielania takim osobom pomocy były bardzo ograniczone. Jako specjaliści dopiero uczyliśmy się rozumienia nałogowych zachowań. Kolejne rodzaje uzależnień behawioralnych pojawiają się bardzo dynamicznie. Coraz częściej dowiadujemy się, że uzależniać się można od takich rzeczy, o których kiedyś nam się to nawet nie śniło. Dotyczy to w szczególności kontaktu z nowymi technologiami, ale nie tylko. Brak odpowiednich kategorii diagnostycznych trzeba było na różne sposoby omijać. Liczę na to, że po wprowadzeniu ICD-11 będzie nam łatwiej”.

Istotnie, choć kategoria nałogowych zachowań jako taka powstała dopiero w DSM-5 w 2013 roku, a do Europy weszła razem z ICD-11 (2019), pomoc osobom uzależnionym od komputera, pracy, seksu czy zakupów liczne prywatne i publiczne placówki terapii uzależnień oferowały od dawna. „Próbowaliśmy korzystać z kryteriów diagnostycznych, które powstały dla alkoholu bądź innych substancji psychoaktywnych – kontynuował dr Woronowicz. – Polegaliśmy na własnej intuicji i doświadczeniu klinicznym. Najczęściej wpisywałem osobom borykającym się z różnymi formami uzależnień behawioralnych kod F63, czyli zaburzenia nawyków i popędów. To kategoria, w której dotychczas znajdował się patologiczny hazard, ale także piromania, kleptomania i trichotillomania. Moim zdaniem, decyzje dotyczące precyzyjnego klasyfikowania określonych syndromów i przypisywania im etykiet i kodów – mają charakter przede wszystkim akademicki. Wynikają ze sporów różnych środowisk (w tym środowisk amerykańskich, związanych z DSM oraz ekspertów WHO) i problemów w nazewnictwie. Warto wiedzieć, że badania neuroobrazowe wskazują na przykład w przypadku zaburzeń uprawiania hazardu, aktywację tych samych obszarów  w mózgu co u osób zażywających kokainę czy przyjmujących leki. Badanie osób z zaburzeniami korzystania z internetu, w tym z pornografii internetowej, wykazało z kolei aktywację mózgu podobną jak w uzależnieniu od substancji psychoaktywnych. Jestem przekonany, że to tylko kwestia czasu, kiedy w przypadku wielu innych uzależnień behawioralnych dojdziemy do podobnych wniosków. Coraz częściej są one bowiem łączone z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu nagrody w mózgu. Jednocześnie mamy coraz więcej dowodów na to, że na poziomie biologicznym zaangażowane są te same neuroprzekaźniki, jak np. dopamina czy serotonina”.

Wydaje się, że praktyka kliniczna i wiedza ekspercka, a nawet publiczny system pomocy od lat nagina sztywne reguły narzucane przez klasyfikacje medyczne w celu udzielania adekwatnej pomocy potrzebującym. Najnowszym przykładem takiego działania jest uruchomienie przez Ministerstwo Zdrowia pilotażowego programu dla dzieci uzależnionych od nowych technologii cyfrowych. Za terapię w dziesięciu specjalistycznych ośrodkach zapłaci NFZ – mimo że formalnie diagnoza uzależnienia od komputera czy smartfona nie istnieje. Czy ICD-11 w większym stopniu będzie odzwierciedlało realną praktykę kliniczną?

ICD-11
Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-11 zaczęła w Polsce obowiązywać od stycznia 2022 roku i przyniosła rzeczywiście wiele zmian (Krawczyk, Święcicki, 2020). Najistotniejszą z nich jest przekształcenie całego systemu kodowania, który uwzględnia teraz chronologię
zdarzen´ klinicznych oraz okoliczności wpływające na zdrowie, umożliwiając tym samym kompleksowe kodowanie stanu klinicznego pacjenta z uwzględnieniem wielu szczegółów.

Licznym modyfikacjom została poddana także część dotycząca zagadnień związanych ze zdrowiem psychicznym. Proces ten przebiegał we współpracy z ekspertami Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) tak, aby stworzyć klasyfikację możliwie kompatybilną z amerykańskim DSM-5.

Jedną z kategorii ICD-11 przyciągającą najwięcej uwagi są nowo powstałe „nałogowe zachowania”. Kategoria ta została wprowadzona w rozdziale – „Zaburzenia zwia.zane z uz˙ywaniem substancji lub nałogowymi zachowaniami (6C40–6C5Z)” – który zastąpił znany z ICD-10 rozdział „Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane uz˙ywaniem substancji psychoaktywnych, F10–F19”. Zaburzenia związane z nałogowymi zachowaniami wyróżniono w nim jako odrębną od uzależnień od substancji grupę i przyporządkowano do niej cztery podkategorie: zaburzenie uz˙ywania hazardu (6C50), zaburzenie zwia.zane z graniem (6C51), a także dwie kategorie „innych zaburzeń związanych z nałogowymi zachowaniami”: specyficznych (6C5Y) i niespecyficznych (6C5Z). Propozycja ta stanowi kontynuację myśli ekspertów odpowiedzialnych za DSM-5, którzy jako pierwsi rozszerzyli kategorię zaburzeń z kręgu uzależnień o nałogowe zachowania. DSM-5 oficjalnie przypisało do tej kategorii zaburzenie używania hazardu, które jako jedyne zostało uznane za wystarczająco przebadane (Grant, Chamberlain, 2016). Uzależnienie od gier w klasyfikacji APA zawarto w sekcji dotyczącej rekomendacji do dalszych badań. Kryteria diagnostyczne dla wszystkich wymienionych zaburzeń związanych z nałogowymi zachowaniami obejmują (tłumaczenie własne):
• upośledzenie kontroli nad zachowaniem,

• rosnące zaabsorbowanie zachowaniem i jego priorytetyzacja wobec innych aktywności i zainteresowań,
• kontynuację zachowania pomimo negatywnych konsekwencji,
• wywoływane przez dane zachowanie istotne cierpienie i znaczące zaburzenie życia osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacyjnego lub innych ważnych sfer funkcjonowania.

Zdaniem Bohdana Woronowicza: „Wprowadzenie kategorii nałogowych zachowań do ICD-11 to wyraźnie zmiana na lepsze. Problemy związane z uzależnieniem od gier spotykaliśmy w gabinetach bardzo często – teraz pojawiła się na to odpowiednia kategoria. Wprowadzono także zaburzenia w postaci kompulsywnych zachowań seksualnych do grupy zaburzeń kontroli impulsów. Do kategorii innych specyficznych zaburzeń związanych z nałogowymi zachowaniami będzie można włączać wszelkie zachowania, które będą nałogowo powtarzane pomimo negatywnych konsekwencji. Prawdę mówiąc, czy wybiorę kod taki, czy inny, nie ma aż takiego znaczenia. Dla mnie najważniejsze jest to, żebym człowiekowi, który cierpi w związku z zachowaniami, od których nie potrafi się samodzielnie uwolnić, mógł zaproponować odpowiednią pomoc na tych samych zasadach, co osobom uzależnionym od substancji psychoaktywnych. Uwzględnienie uzależnień behawioralnych w oficjalnej klasyfikacji zamknie dyskusję odnośnie do finansowania ich leczenia przez NFZ oraz dalszych badań: i to się liczy”.

Przymus klasyfikowania
Wyróżnienie w ICD-11 kategorii zaburzenia związanego z graniem było przedmiotem licznych kontrowersji i sporów w świecie nauki i nie tylko. W następstwie obwieszczenia przez WHO w 2016 roku planu uwzględnienia zaburzenia związanego z graniem w jedenastej wersji klasyfikacji ICD, rzesza ekspertów podpisała się pod listem wyrażającym sprzeciw wobec takiej propozycji. Argumenty przeciwko wprowadzeniu tej kategorii skupiały się wokół niewystarczającej ilości rzetelnych badań i ogólnego braku konsensusu środowisk medycznych z jednej strony, z drugiej zaś na możliwych negatywnych skutkach patologizacji grania i środowiska graczy oraz wynikającej z tego „moralnej paniki” wokół gier jako takich. List ten doczekał się oficjalnej publikacji (Aarseth i in., 2017) oraz kilku polemik (np. Király, Demetrovics, 2017). Debata nabrała dodatkowego zabarwienia, gdy liczne organizacje z branży gier komputerowych z całego świata zrzeszyły się i opublikowały własne oświadczenie sprzeciwiające się włączeniu zachowań związanych z graniem w poczet zaburzeń psychicznych (European Games Developer Foundation, 2018). Cała dyskusja pokazała dobitnie, że wpływ klasyfikacji medycznych dalece wykracza poza świat nauki. W rzeczywistości kształtują one dyskurs kulturowy rozumienia normy i patologii, niechybnie ocierając się też o świat wielkiego kapitału.

Podczas gdy nowoczesne modele odchodzą od rozumienia uzależnienia jako nieuleczalnej choroby i danej raz na zawsze tożsamości, kategoria uzależnień behawioralnych rozrasta się niebezpiecznie. Czy rzeczywiście, jak głoszą media, można uzależnić się od wszystkiego?

Jak twierdzi Anna Lembke, autorka głośnej książki „Dopamine Nation: how to find balance in the age ofindulgence” (2021), żyjemy w epoce dogadzania sobie. Współczesny świat – jak twierdzi Lembke – to świat bezprecedensowego dostępu do bodźców bardzo silnie stymulujących układ dopaminergiczny: narkotyków, jedzenia, informacji, seksu, hazardu, zakupów, gier, mediów społecznościowych… Ich moc i różnorodność są oszałamiające i prowadzą nas na manowce kompulsywnej konsumpcji. To niewątpliwie fakt; wydaje się jednak, że użycie etykiety uzależnienia może być zdradliwe. Przekierowuje bowiem uwagę z czynników społecznych na indywidualne.

Czy klasyfikacje medyczne opisują, czy też tworzą rzeczywistość? Na czym polega ich użyteczność, a gdzie leżą ograniczenia? Czy ICD to naprawdę „biblia diagnostów”?Od takiego rozumienia odwracali się stanowczo myśliciele postmodernistyczni i przedstawiciele antypsychiatrii, a ich argumenty wciąż wydają się nieść ważną prawdę. Steven Hyman, były prezes Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego, nazwał klasyfikację DSM „niezamierzonym więzieniem epistemologicznym” (2010).
Choć kategorie diagnostyczne są niczym innym jak etykietami – terminami używanymi do oznaczania zbioru powszechnie spotykanych objawów – ludzie nadal mają tendencję do myślenia o nich jako o obiektywnie istniejących bytach, jednostkach chorobowych. Na ich podstawie zaś formułują oceny i nadają tożsamości. Najnowsze klasyfikacje dążą do uwzględniania w procesie diagnostycznym coraz większej liczby szczegółów i w coraz większym stopniu odchodzą od podejścia kategorialnego, kierując się ku podejściu dymensjonalnemu (co jest szczególnie widoczne w nowoczesnych opisach zaburzeń osobowości).
Jednak etykiety pozostają tylko etykietami. Jeżeli celem klasyfikacji medycznych jest kategoryzowanie i nazywanie chorób i zaburzeń tak, aby w łatwy sposób móc je rozpoznawać i na tej podstawie wdrażać adekwatną pomoc – a także planować skuteczną profilaktykę – pytanie o trafność być może powinno ustąpić pytaniu o indywidualną i społeczną użyteczność.

Bibliografia
Aarseth, E., Bean, A.M., Boonen, H., Colder Carras, M., Coulson, M., Das, D., Deleuze, J., Dunkels, E., Edman, J., Ferguson, C.J., Haagsma, M.C., Helmersson Bergmark, K., Hussain, Z., Jansz, J., Kardefelt-Winther, D., Kutner, L., Markey, P., Nielsen, R.K.L., Prause, N., Przybylski, A., Quandt, T., Schimmenti, A., Starcevic, V., Stutman, G., Van Looy, J., Van Rooij, A. J. (2017).
Scholars’ open debate paper on the World Health Organization ICD-11 Gaming Disorder proposal, Journal of Behavioral Addictions,
6(3), s. 267-270.
American Psychiatric Association, (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
European Games Developer Foundation (2018). Statement on WHO ICD-11 list and the inclusion of gaming: https://www.egdf.eu/wp-content/uploads/2018/06/Industry-Statement-on-18-June-WHO-ICD-11.pdf
Grant, J.E., Chamberlain, S.R. (2016). Expanding the definitio of addiction: DSM-5 vs. ICD-11. CNS Spectrums, 21, s. 300-303.

Griffiths, M. (2005). A “components” model of addiction within a biopsychosocial framework. Journal of Substance Use, 10, s. 191-197.
Hyman S. (2010). The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annual Review of Clinical Psychology, 6, s. 155-79.
Király, O., Demetrovics, Z. (2017). Inclusion of Gaming Disorder in ICD has more advantages than disadvantages, Journal of Behavioral
Addictions, 6(3), s. 280-284.
Krawczyk, P., Święcicki, Ł. (2020). ICD-10 vs ICD-11 – przegląd aktualizacji i nowości wprowadzonych w najnowszej wersji Międzynarodowej
Klasyfikacji Chorób WHO. Psychiatria Polska, 54(1), s. 7-20.
Lembke, A. (2021). Dopamine Nation: Finding Balance in the Age of Indulgence. Dutton: New York.
Marks, I. (1990). Behavioural (non-chemical) addictions. British Journal of Addiction, 85, s. 1389-1394.
Narodowy Fundusz Zdrowia, Aktualności Centrali: https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/twoje-dziecko-jest--uzaleznione-od-komputera-lub-smartfonu-od-teraz-otrzyma-specjalistyczna-pomoc-na-nfz,8116.html
Starcevic, V. (2016). Behavioural addictions: A challenge for psychopathology and psychiatric nosology. Australian & New Zealand Journal ad Psychiatry, s. 1-5.
World Health Organization (2019). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (11th ed.).

Artykuł pochodzi z numeru 2/347/2022 "Świat Problemów"