Zintegrowane, świadome działania

z dr. Piotrem Jabłońskim, dyrektorem KCPU rozmawiała Anna Hernik-Solarska

Wraz z początkiem 2022 roku zostało utworzone Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (KCPU). O tym, przed jakimi wyzwaniami stanęła nowa instytucja, jak przebiega reforma systemu leczenia uzależnień oraz współpraca z samorządami – z dr. Piotrem JABŁOŃSKIM, dyrektorem KCPU rozmawiała Anna HERNIK-SOLARSKA.

Anna Hernik-Solarska: Jak po ponad roku od połączenia PARPA i KBPN w KCPU ocenia Pan ten ruch?
dr Piotr Jabłoński: Uważam, że był to ruch konieczny, wartościowy i zmierzający do tego, by zintegrować i przez to m.in. podnieść jakość działań związanych z problematyką przeciwdziałania uzależnieniom. Niezwykle ważne było to, aby ugruntować wagę problematyki uzależnień w szerokim kontekście życia społecznego, a szczególnie w obszarze zdrowia publicznego. I moim zdaniem to zamierzenie się udało. Po ponad rocznym doświadczeniu widzimy, że zmiana perspektywy, czyli odejście od silosowego patrzenia na problem uzależnień, a widzenie go bardziej całościowo, kompleksowo i interdyscyplinarnie, uwzględniając nie tylko problematykę samego uzależnienia, ale też patrzenie na zjawisko poprzez pryzmat zachowań szkodliwych i ryzykownych, problematykę przemocy domowej, powiązań z innymi obszarami społecznymi i zdrowotnymi, jest właściwą drogą i sprawdziło się w działaniu.

Kto znalazł się na pierwszym froncie zmian?
Bez wątpienia władze samorządowe, które zostały zobligowane do tego, by w krótkim czasie przeformułować swoje programy rozwiązywania problemów uzależnień. Z jednej strony samorządy musiały zintegrować podejście do uzależnień chemicznych, a z drugiej strony musiały też uwzględnić w swoich programach i planach działań uzależnienia behawioralne. Było to duże wyzwanie. Samorządy miały dosłownie trzy miesiące na przygotowanie nowych programów. I myślę, że tutaj pojawiły się dwa zjawiska – wyzwanie w postaci konieczności poszerzenia spektrum działania i odpowiedzialności dotyczących uzależnień oraz pokazanie, że jesteśmy w stanie działać razem, sprawnie i efektywnie. KCPU stworzyło katalog rekomendacji, „podpowiedzi” dla gmin i samorządów, jakie obszary tematyczne i jakie aktywności w nowych programach powinny zostać uwzględnione, aby zapewnić wysoki standard i skuteczność działań. Samorządy zaś bardzo szybko i sprawnie wywiązały się z nałożonych na nie nowych obowiązków. I ani razu nie spotkałem się z krytyką ze strony samorządów, że te zmiany są niepotrzebne czy nieadekwatne.
Wydaje się, że świadomość, iż problem uzależnień jest bardzo szeroki i nie dotyczy tylko uzależnień chemicznych, jest już ugruntowana, a wywołane zmiany prawno-organizacyjne były tylko naturalną konsekwencją tej świadomości, potrzeby uporządkowania kwestii związanych z uzależnieniami. Myślę, że to było jedno z ważniejszych działań w ostatnim czasie. Drugie, równie ważne działanie, związane jest z kształceniem i certyfikacją specjalistów terapii uzależnień.

No właśnie – tu zachodzi wiele zmian, jak przebiegają?
Ciągle jesteśmy w procesie zmian związanych ze statusem specjalistów terapii uzależnień, ale wydaje się, że to, co najważniejsze, zostało już zrobione. Zaowocowało to tym, że mamy konsultanta krajowego ds. psychoterapii uzależnień. Ale też tym, że psychoterapia uzależnień jest specjalizacją mającą swoje miejsce w systemie ochrony zdrowia i to, moim zdaniem, kończy wszystkie dyskusje, czy terapeuta uzależnień jest zawodem medycznym, czy nie jest. Mamy już ugruntowany system kształcenia w tym obszarze, który będzie dalej się rozwijał już poza strukturą KCPU. KCPU będzie kontynuowało te ścieżki kształcenia, które były zapoczątkowane przez PARPA czy KBPN, ale one będą systematycznie wygasały na rzecz szkolenia przejmowanego przez CMKP. Mamy też ścieżkę rozwoju zawodowego dla osób, które mogą zwrócić się o uznanie ich dorobku zawodowego i będą mogły przystąpić do egzaminu, który da im dyplom zgodny z regulacjami dotyczącymi specjalizacji mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Takie działanie nie jest obligatoryjne, ponieważ zgodnie z prawem, wydane dotychczas certyfikaty dla psychoterapeutów uzależnień są równoważne z tymi, które będą w niedalekiej przyszłości wydawane w nowych uwarunkowaniach.

To ważny i pozytywny sygnał, bo były obawy środowiska terapeutów.
Niestety, czasami jest tak, iż mimo że ponad 90% przypadków dotyczących certyfikacji załatwianych jest pozytywnie, to wystarczą dwa, trzy przypadki, by wzmacniać lęk i niepokój. My, jako KCPU, nie mamy już na to wpływu, przekazaliśmy wszystkie informacje i nadal stoimy na stanowisku, że wszystkie wydane wcześniej certyfikaty są równoważne z tymi wydawanymi na podstawie nowych regulacji w dziedzinie specjalizacji.

Wydaje się, że odkąd powstało KCPU ten niepokój maleje, najwięcej niepewności było przed połączeniem PARPA i KBPN. Połączenie to również z tego względu było korzystne.

Dla nas, jako instytucji publicznej, czas po połączeniu dwóch podmiotów był bardzo trudny. W praktyce nie mieliśmy czasu na przygotowanie połączenia, nie było okresu przejściowego. Jednocześnie tworzyliśmy nowe struktury i kontynuowaliśmy działania z poprzednich. Zatem ten pierwszy rok – to było niemal nieustające zarządzanie kryzysem. Udawało się zażegnać jeden problem i już pojawiał się nowy. Najczęściej te kryzysy były związane z funkcjonowaniem instytucji, która miała trzy siedziby, w których funkcjonowały inne tradycje, inne przepływy informacji, zespoły działały w innych rutynach, miały różne budżety oraz różne rozwiązania konkursowe. To było naprawdę niezwykle trudne i w dodatku wymagało działań na tu i teraz, a nie planowania, jak to zrobić w przyszłości. Ale to, co nam przyświecało, to idea, aby żadna z instytucji, która z nami współpracuje, nie odczuła tych zmian w sposób negatywny.

Wiele osób nie zdaje sobie sprawy, ale my, jako KCPU, mamy blisko ponad 400 umów z podmiotami zewnętrznymi. To jest bardzo duże obciążenie, zwłaszcza że jesteśmy świadomi tego, iż środki, którymi dystrybuujemy w imieniu Ministra Zdrowia, są dla wielu instytucji kołem zamachowym ich aktywności, zwłaszcza na początku roku budżetowego. Dlatego staramy się być na czas z rozstrzyganiem konkursów oraz z przesyłaniem środków.

Zatem początek 2022 roku nie mógł być łatwy.
Był piekielnie trudny, bo podpisywaliśmy umowy z podmiotami, które startowały jeszcze w konkursach dwóch różnych instytucji – PARPA i KBPN. Pomimo że obie instytucje działały w obszarze finansów publicznych – to jednak mieliśmy trochę inne zapisy umów, standardy, wzorce działania. Więc to była z jednej strony „walka”, żeby nic nie zaniedbać, zdążyć na czas, a z drugiej strony, żeby systematycznie niwelować te różnice i redukować problemy.

Myślę, że struktura organizacyjna, którą przyjęliśmy, sprawdziła się, choć po roku doświadczeń uznaliśmy, że potrzebne są pewne zmiany polegające na uproszczeniu struktury, np. został połączony dział programów lokalnych i przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Doszliśmy do wniosku, że dużo bardziej sprawne jest działanie większych zespołów, gdzie zawsze istnieje możliwość dzielenia się pracą i delegowaniem odpowiedzialności czy zastępowania w sytuacjach losowych, czy nawet urlopów. Nie miałem zastrzeżeń merytorycznych do działania tych działów. Ale z podobnego powodu, stricte organizacyjnego, zrezygnowałem z samodzielnego stanowiska specjalisty ds. FASD, teraz tym obszarem będzie zajmował się dział edukacji publicznej i profilaktyki.

Czy KCPU planuje też jakieś zmiany w obszarze lecznictwa uzależnień?
Niezwykle ważnym dla nas zadaniem, w które jesteśmy mocno zaangażowani, jest właśnie obszar związany z lecznictwem. Działamy na rzecz organizowania i koordynowania prac Zespołu Ekspertów, który przygotowuje założenia reformy lecznictwa uzależnień. To jest kroczący proces, ponieważ dotyczy nowelizacji ustawy dotyczącej opisu świadczeń gwarantowanych, a jednocześnie ma swój rytm bieżący, który nie czeka na przygotowanie tej ostatecznej wersji przepisów, tylko dzieje się tu i teraz.
Przykładem tego był m.in. proces związany z certyfikowaniem czy z powołaniem do życia funkcji konsultanta krajowego w obszarze psychoterapii uzależnień,

Kiedy ta reforma ostatecznie się zakończy?
Trudno przesądzić. Wiele zależy od kalendarza wyborczego. My ze swojej strony tylko od jesieni do dzisiaj, czyli na przestrzeni kilku miesięcy, odbyliśmy czternaście spotkań z różnego rodzaju grupami i zespołami. Jesteśmy już na ostatnim etapie przygotowania rekomendacji dla Ministra Zdrowia. Termin, który mamy prawnie zagwarantowany na te prace, upływa w czerwcu tego roku, ale będziemy chcieli już w kwietniu zamknąć bardzo zaawansowany szkic raportu z rekomendacjami. Jego najważniejszą częścią jest oczywiście opis świadczeń gwarantowanych. Potem Minister Zdrowia podejmie decyzję – mam nadzieję, że szybko – o rozpoczęciu prac, wykonaniu taryfikacji tych propozycji.

Czy w tym obszarze spodziewa się Pan jakiejś rewolucji z punktu widzenia pacjentów?
Staramy się działać tak, aby dokonywać zmian, a jednocześnie nie blokować tego, co funkcjonuje, a zwłaszcza tego, co funkcjonuje dobrze. System leczenia uzależnień w Polsce oceniam wysoko, uważam, że jest to jeden z lepiej działających obszarów w dziedzinie psychiatrii. Natomiast to, co chcemy zrobić w tej dziedzinie, to odejście od widzenia pacjenta poprzez pryzmat substancji, które on przyjmuje lub innych zachowań ryzykownych czy uzależniających.
Obecnie jest tak, że w opisie świadczeń mamy różne typy placówek – leczenia uzależnienia od alkoholu, leczenia uzależnienia od innych substancji chemicznych/narkotyków, ale mamy też rosnącą liczbę placówek, które w swoich kodach mają po prostu wpisane leczenie uzależnień. I to jest ten kierunek, w którym podążamy.

W proponowanych zapisach zakładamy uporządkowanie tych kwestii tak, aby wszystkie placówki zajmowały się kompleksowym, holistycznym podejściem do problemów uzależnień. Niemniej jednak chcielibyśmy, aby miały one nadal podział na krótko-, średnio- i długoterminowe, a także, aby osobno i szczegółowo opisać placówki dla dzieci i młodzieży. Chcemy również zaktualizować i wskazać standardy działania placówek ambulatoryjnych oraz oddziałów dziennych i hosteli.
Chcemy także wypełnić lukę dotyczącą tego, że obecnie w opisie świadczeń gwarantowanych znajdują się w zasadzie tylko kwalifikacje personelu, a nie ma opisu tego, co powinien uzyskać pacjent, z jakich metod leczenia powinien skorzystać. Kto i w jaki sposób ma to realizować. W proponowane zapisy włączamy też superwizję, której rola do tej pory nie była należycie ugruntowana. Wpisaliśmy więc, że superwizja zespołów jest normalnym, pożądanym elementem pracy terapeutów.

Czy w zespole przygotowującym rekomendacje dla Ministra Zdrowia byli eksperci spoza KCPU?
Przede wszystkim byli to eksperci z innych instytucji. To jest dla nas bardzo ważne, aby zaangażować specjalistów z wielu dziedzin, bo wpisywanie problemu uzależnień w cały system związany z całościową ochroną zdrowia takiego zaangażowania wymaga. Dodatkowo warto tu również wspomnieć, że w trakcie przygotowywania rekomendacji ze szczególnym uwzględnieniem pochylamy się nad pracą z dziećmi i młodzieżą. Tego typu praca terapeutyczna jest od lat wykonywana, jednak jesteśmy przekonani, że potrzeba tu skrupulatnego opisania, ponieważ leczenie najmłodszych wymaga innych warunków brzegowych; bardzo ważne jest podejście holistyczne do zdrowia najmłodszych, ale też systemowa praca z rodziną. Również zwrócenie uwagi na komponent edukacyjny i współpraca ze szkołą. Bardzo zależało nam na tym, aby podczas prac nad rekomendacjami zaznaczyć potrzebę adekwatnej wyceny świadczenia, ponieważ praca z dziećmi wymaga większego zaangażowania kadrowego, większej liczby specjalistów z różnych dziedzin. Jest droższa, po prostu. A braki takich zapisów i ich uszczegółowienia powodowały, że placówki cały czas pracując z dziećmi i młodzieżą w możliwie najlepszym i największym zakresie, borykają się z narastającymi problemami finansowymi. Mamy nadzieję, że dzięki reformie ta sytuacja się poprawi.

Czyli zagadnienie uzależnienia dzieci i młodzieży, ale też dorosłych będzie się wpisywało w szerszy kontekst?
Tak, ta dyskusja toczy się od dawna, a od momentu powstania KCPU jest już mocno zaawansowana i dotyczy – w szerokim zakresie – kształtu i rozumienia tego, co nazywamy zdrowiem publicznym, co wiąże się ze zdrowiem psychicznym. Trwający od kilku lat pilotażowy program, którego efektem są wprowadzane centra zdrowia psychicznego, gdzie ważne jest środowiskowe podejście do tego zagadnienia, zmienia oblicze psychiatrii w Polsce.
Cały czas kontynuowane są prace w Ministerstwie Zdrowia nad reformą lecznictwa psychiatrycznego. W związku z tym nasze działania, Zespołu ds. reformy i KCPU, również musiały skupiać się na patrzeniu na to, co dzieje się w innych obszarach związanych ze zdrowiem, a szczególnie zdrowiem psychicznym. Ważnym elementem prac jest idea wyodrębnienia lecznictwa uzależnień. Nie chodzi tu o wyprowadzenie go poza psychiatrię, ale wyodrębnienie rozumiane jako pragmatyczne opisanie świadczeń, procedur, charakterystyki i uwarunkowań. Uzależnienia są osadzone w psychiatrii, ale nie są tożsame z psychiatrią. Tym bardziej ważne jest dobre opisanie punktów styku, takich jak detoksykacja czy praca z osobami z podwójną diagnozą. Mamy świadomość, że pacjentów z rozpoznaną podwójną diagnozą (uzależnienia i współwystępującego zaburzenia bądź choroby psychicznej) w wielu ośrodkach jest już ponad 50%. A patrząc na to, co dzieje się w innych krajach, możemy spodziewać się, że liczba pacjentów z podwójną diagnozą będzie raczej rosła. To również jest wyzwanie dla systemu szkolenia specjalistów i podnoszenia jakości ich pracy. A myśląc o współpracy z lecznictwem psychiatrycznym, ważne jest wypracowanie takiego modelu, w którym nie będzie się dublowało pewnych działań, nie będzie fałszywej konkurencji, przy jednoczesnym zapewnieniu pacjentowi płynnego przechodzenia przez różne formy leczenia, uwzględniające jego aktualny stan zdrowia i potrzeby. Zależy nam na tym, aby pacjent, który jest uzależniony, a jednocześnie ma chorobę psychiczną, a nierzadko też chorobę somatyczną, nie był traktowany jak pacjent trudny, czasami widziany jako taki, który nie chce się leczyć, ale aby miał jasno opisaną ścieżkę korzystania z różnych form leczenia. Staramy się, jako KCPU, pokazywać, iż uzależnienia wpisują się w szeroki i bardzo ważny aspekt dotyczący życia społecznego dotykający całego spektrum osób i systemów doświadczających skutków problematyki uzależnień.

Jaką rolę odgrywa w tym profilaktyka?
Powiedziałbym, że podstawową oraz dotyczącą odpowiedzialności nas wszystkich, całego społeczeństwa. Profilaktyka związana z używaniem i uzależnieniem od alkoholu nie powinna być kierowana do wąskiej grupy ryzyka. Tak naprawdę całe społeczeństwo powinno być podmiotem działań profilaktycznych.

W tym kontekście chyba ważna jest rola lokalnych społeczności?

To jest bardzo ważna rola, dlatego staramy się we władzach lokalnych ugruntowywać wiedzę na temat programów rekomendowanych, takich, których skuteczność została zbadana i opisana. Dlatego przekonujemy, że nawet jeśli te programy są droższe w realizacji, to są też
skuteczniejsze, a zatem w dłuższej perspektywie jednak bardziej opłacalne.

Jak Pan ocenia po ponad roku współpracę z samorządami?
Myślę, że przede wszystkim warto zapytać samorządy, jak oceniają tę współpracę. Z naszego punktu widzenia wydaje się, że ta współpraca jest wręcz modelowa. W połowie kwietnia jest zaplanowana konferencja w Grudziądzu, która będzie się koncentrowała właśnie na obszarze związanym z problematyką uzależnień i funkcjonowaniem samorządów w tej dziedzinie.

Wydaje się, że ugruntowujemy rozumienie, iż działamy dla dobra wspólnego, szerszego. Chciałbym szczególnie zwrócić uwagę na to, że ten proces połączenia tematyki uzależnień, zintegrowania np. profilaktyki – zaczął się właśnie na poziomie samorządów. To samorządy zaczęły widzieć potrzebę działań kompleksowych i integracji, również na poziomie instytucjonalnym. To w gminach zaczęły powstawać wspólne strategie i odejście od osobnych programów alkoholowych i narkotykowych. Można powiedzieć, że zmiany prawne, organizacyjne zostały zapoczątkowane przez oddolne działania w samorządach, gdzie dostrzegano sztuczność czy nieskuteczność podziału.

Mam wrażenie, że w KCPU jesteśmy po okresie pewnej burzy m.in. dotyczyła ona spraw personalnych, ale nie straciliśmy nic z jakości, a wręcz udało się pewne działania rozwinąć, udoskonalić. Przede wszystkim widzimy problematykę uzależnień w szerokim kontekście społecznym i zdajemy sobie sprawę, jak ważna jest edukacja zdrowotna i dialog ze społeczeństwem. Z pewnością bolączką, którą nas dotyka są braki kadrowe. Mamy coraz więcej zadań, a zespół KCPU nie rozrasta się. Na pewno naszym sukcesem jest to, że nie spolaryzowaliśmy się, jesteśmy bardziej zintegrowanym zespołem, świadomym odpowiedzialności, jaka na nas ciąży. Mnie bardzo zależy na tym, aby zespół KCPU miał świadomość wagi swoich działań, ale też doświadczał poczucia sensu i satysfakcji z realizowanej misji.