Specjalizacja w dziedzinie psychoterapii uzależnień: nowa ścieżka kształcenia
Aleksandra Przybora: Jak zmieniała się ścieżka kształcenia specjalistów psychoterapii uzależnień w ostatnich latach?
Dr n. med. Bogusława Bukowska: Sytuacja była dość zawiła. Do 2019 roku funkcjonowały dwie osobne ścieżki kształcenia: jedną akredytowała Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA), a drugą Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii (KBPN). Choć pod wieloma względami podobne, w szczególności w odniesieniu do kształcenia umiejętności, ścieżki te różniły się od siebie organizacyjnie. Kształcenie prowadzone pod egidą KBPN było w pewnym stopniu wzorowane na przepisach dotyczących kształcenia specjalistów w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii określała, że kształcenie specjalistów psychoterapii uzależnień trwało 4 lata, a za całość szkolenia odpowiedzialny był podmiot akredytowany przez KBPN.
Ścieżka prowadzona przez PARPA oparta była na nieco innej koncepcji. Szkolenie teoretyczno-warsztatowe w ramach Studium Terapii Uzależnień trwało około 2 lat, co przez niektórych było błędnie interpretowane. Mówiono, że szkolenie to trwa 2 lata. Nie jest to prawdą: do tego należało bowiem dodać czas na superwizje kliniczne i staże. Ponadto, w ścieżce szkolenia PARPA nie był określony maksymalny termin złożenia egzaminu, dlatego wielu uczestników szkolenia PARPA podchodziła do niego później niż po 4 latach, gromadząc doświadczenia zawodowe.
Na ile programy PARPA i KBPN różniły się od siebie merytorycznie, w szczególności w kwestii przygotowywania do pracy z osobami używającymi narkotyków bądź alkoholu? Niewątpliwie pewne różnice były: wiele lat temu byliśmy przekonani, że mamy przygotować specjalistów do pracy z osobami uzależnionymi od określonej substancji.
Nacisk był więc położony na substancję i specyficzne zjawiska i problemy, które się z nią wiążą. Jednak w moim odczuciu ta różnica była dużo mniejsza niż można sądzić. Mechanizmy uzależnienia są takie same, niezależnie od substancji, obraz kliniczny osoby uzależnionej jest podobny. Specjalista psychoterapii uzależnienia od narkotyków
wykształcony ścieżką KBPN bez większych problemów mógł zająć się pomocą osobom uzależnionym od alkoholu i vice versa, choć uzupełnienie wiedzy wymagało pewnego wysiłku. Ważne było miejsce zatrudnienia. Jeśli absolwent szkolenia akredytowanego przez PARPA trafia do placówki leczenia uzależnień od narkotyków, szybko uzupełniał ewentualne niedostatki wiedzy czy umiejętności, bo sprzyjało temu miejsce pracy, kompetencje zespołu terapeutycznego i sam pacjent, który zgłaszał się do terapii z powodu używania narkotyków. Kończyłam wiele lat temu szkolenie związane z psychoterapią osób uzależnionych od alkoholu i pracowałam z takimi pacjentami przez kilkanaście lat, a jednak w nurcie psychoterapii uzależnienia od narkotyków odnalazłam się bardzo szybko.
Sądzę, że podobnie było z wieloma absolwentami szkoleń PARPA. Z mojej perspektywy, szkolenia akredytowane przez PARPA i KBPN zawsze więcej łączyło niż dzieliło. W 2020 roku Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję o utworzeniu wspólnej ścieżki kształcenia, co wiązało się z dążeniem do stworzenia systemu zintegrowanego. Jej akredytacją zajęło się KBPN.
Powstanie ścieżki zintegrowanej było pierwszym krokiem do kolejnej zmiany, jaka przyszła wraz ze zmianą w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie specjalizacji w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Rozporządzenie z dnia 30 marca br. zmieniające Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie specjalizacji w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia, które wprowadziło kolejną specjalizację, tj. psychoterapię uzależnień, było konsekwencją zmian w ustawie o zmianie ustawy o zdrowiu publicznym i niektórych innych ustaw. Wymieniona ustawa wprowadziła zmiany w ustawie o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi poprzez wskazanie, że psychoterapię uzależnienia od alkoholu i psychoterapię członków rodzin mogą prowadzić osoby, które posiadają tytuł specjalisty w dziedzinie psychoterapii uzależnień lub certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień. Analogiczną zmianę wprowadzono do ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. To zobowiązało Ministra Zdrowia do dokonania zmiany w rozporządzeniu w sprawie specjalizacji. Kolejnym krokiem było powołanie przez Ministra Zdrowia pierwszego w historii Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Powołanie otrzymała dr hab. Barbara Bętkowska-Korpała – profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego, kierownik Zakładu Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie i kierownik Zakładu Psychologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Krajowe Centrum z wielkim zadowoleniem przyjęło wiadomość o powołaniu pani Profesor do pełnienia funkcji konsultanta krajowego. Bardzo nam zależało, aby była to osoba, która ma wiedzę i doświadczenie w obszarze psychoterapii osób z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych, aby była wrażliwa na problemy naszych pacjentów, a także naszego środowiska – i tak też się stało. Od momentu powołania konsultanta krajowego przekazujemy mu wszelkie niezbędne informacje, aby zapewnić płynne przejście z dotychczasowego systemu kształcenia specjalistów psychoterapii uzależnień na nowy system szkolenia w ramach specjalizacji w dziedzinie psychoterapii uzależnień.
Jakie najważniejsze zmiany przyniesie nowa ścieżka w stosunku do tych dotychczasowych?
Szkolenia specjalizacyjne reguluje szczegółowo ustawa o uzyskiwaniu tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Zmiany dotyczyć będą samego procesu kształcenia, jak i jego organizacji, naboru na szkolenie czy przeprowadzania egzaminu końcowego. Za akredytację jednostek szkolących odpowiedzialny jest Dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP). Do szkolenia specjalizacyjnego będzie mogła przystąpić osoba, która uzyskała tytuł zawodowy magistra lub równorzędny uzyskany na kierunkach: lekarskim, pielęgniarstwa, położnictwa, pracy socjalnej, psychologii, pedagogiki, pedagogiki specjalnej, socjologii, resocjalizacji, zdrowia publicznego, nauk o rodzinie. Ponadto, w szkoleniu specjalizacyjnym zwiększy się liczba staży klinicznych. Być może będzie to 6 lub 8 staży; przypomnę, że w obecnych szkoleniach mamy tylko jeden 80-godzinny staż kliniczny. Zwiększy się także liczba godzin superwizji klinicznej do około 150 z obecnych 80. Tym samym w szkoleniu specjalizacyjnym znacznie większy nacisk zostanie położony na kształcenie określonych umiejętności psychoterapeutycznych. Zapewne zwiększy się także ogólna liczba godzin szkolenia specjalizacyjnego.
Czy dotychczasowe ścieżki kształcenia zostały całkowicie zlikwidowane?
Nabory od tego roku zostały zamknięte, co wynika z przepisów ustawy o zmianie ustawy o zdrowiu publicznym i niektórych innych ustaw. Każda osoba szkoląca się obecnie ma jednak prawo do zakończenia procesu kształcenia na dotychczasowych zasadach. Wszystkie egzaminy końcowe dla osób, które były w procesie kształcenia przed 1 stycznia 2022 roku i kształcą się nadal, przeprowadzać będzie KCPU. W odniesieniu do szkoleń, które były akredytowane przez KBPN, egzamin będzie prowadzony do końca 2025 roku. Natomiast w stosunku do szkoleń, które były akredytowane przez PARPA, egzaminy będą przeprowadzane na dotychczasowych zasadach do końca 2024 roku. W bieżącym roku KCPU przeprowadziło 5 sesji egzaminacyjnych: dwie dla starej ścieżki kształcenia PARPA, dwie dla starej ścieżki KBPN i jedną dla nowej, wspólnej ścieżki.
Co stanie się z osobami, które wykształciły się w dotychczasowym systemie?
Zachowają pełną możliwość pracy w zawodzie. Ustawa o zmianie ustawy o zdrowiu publicznym mówi, że uznaje się dotychczasowy tytuł „specjalisty psychoterapii uzależnień” oraz nowy tytuł „specjalisty w dziedzinie psychoterapii uzależnień” za równoważne. Dla specjalistów psychoterapii uzależnień istnieje możliwość przystąpienia do egzaminu specjalizacyjnego, jednak nie jest to w żaden sposób konieczne. Specjaliści psychoterapii uzależnień i specjaliści w dziedzinie psychoterapii uzależnień mają takie same uprawnienia. Znajduje to odzwierciedlenie w takim samym wynagrodzeniu, jeśli osoba ta zatrudniona jest w placówce udzielającej świadczeń zdrowotnych. W lipcu bieżącego roku weszła w życie ustawa o zmianie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych oraz niektórych innych ustaw. Specjaliści psychoterapii uzależnień zostali zakwalifikowani w ww. ustawie do tej samej grupy, czyli 2, która obejmuje osoby posiadające specjalizację.
Czy to dotyczy także instruktorów?
Zmiany związane z kształceniem specjalizacyjnym pozostawiają instruktorom wykształconym w dotychczasowym trybie możliwość znalezienia zatrudnienia w podmiotach leczniczych na dotychczasowych zasadach. Równocześnie ustawa daje instruktorom możliwość przystąpienia do egzaminu specjalizacyjnego, jeśli ukończą studia wyższe i uzyskają tytuł magistra na jednym z przewidywanych w rozporządzeniu kierunków oraz po odbyciu szkolenia uzupełniającego w okresie 4 lat od chwili uzyskania tytułu instruktora. Obecnie nie ma wypracowanych rozwiązań prawnych, w jaki sposób kształcić nowych instruktorów terapii uzależnień. W opinii wielu osób, instruktorzy terapii uzależnień powinni mieć swoje miejsce w systemie leczenia osób uzależnionych. Często instruktorami zostają osoby, które same doświadczyły kryzysu związanego z uzależnieniem i zakończyły własną terapię. Mogły więc pełnić funkcję swego rodzaju eksperta przez doświadczenie. Ich rola była bardzo ważna. Refleksja nad tym, jak umożliwić dalsze kształcenie instruktorów – to zadanie dla KCPU.
Na jakim etapie są prace nad nową specjalizacją w dziedzinie psychoterapii uzależnień?
Najbardziej rzeczowo i odpowiedzialnie na to pytanie odpowiedziałby Konsultant Krajowy w dziedzinie psychoterapii uzależnień. To jemu została powierzona odpowiedzialność za opracowanie rozwiązań, które umożliwią poprawne funkcjonowanie kształcenia w ramach specjalizacji w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Program kształcenia jest obecnie opracowywany przez Zespół Ekspertów powoływany przez Dyrektora CMKP. Zespół ten został już powołany. W jego skład wchodzą dr hab. Barbara Bętkowska-Korpała, prof. UJ – przewodnicząca, prof. dr hab. Czesław Czabała, dr hab. Krzysztof Gąsior, prof. UJK, dr Ireneusz Kaczmarczyk oraz dr Katarzyna Nowakowska-Domagała. Prace nad programem są bardzo zaawansowane. Po ich zakończeniu, program będzie zatwierdzany przez Ministra Zdrowia. Kolejnym krokiem jest powołanie Zespołu Ekspertów ds. opiniowania wniosków jednostek organizacyjnych ubiegających się o akredytację do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Będzie on odpowiedzialny za wyłonienie podmiotów szkolących.
Czy wiadomo już, kiedy można spodziewać się pierwszych naborów na specjalizację?
Jednostki szkolące, które uzyskają akredytację, będą miały obowiązek przekazać do wojewody informacje o wolnych miejscach szkoleniowych co najmniej na 2 miesiące przed terminem postępowania kwalifikacyjnego. Na tej podstawie wojewoda ustali i, co najmniej na miesiąc przed terminem postępowania kwalifikacyjnego upubliczni informacje o liczbie wolnych miejsc szkoleniowych w poszczególnych jednostkach szkolących. Z całą pewnością nie ma szans na to, aby pierwszy nabór miał miejsce wcześniej niż jesienią 2023 roku. System leczenia uzależnień jest jednak wciąż zasilany przez osoby, które kształcą się starym trybem. Jest to spora grupa: na przykład w tym roku do egzaminów podeszły 324 osoby. Na rynku pracy problemy w dostępie do specjalistów psychoterapii uzależnień mogą wystąpić około 2026 roku. Zakładając, że pierwszy nabór na specjalizację odbędzie się w 2023 roku, a kształcenie będzie trwało minimum 4 lata, to pierwsi specjaliści w dziedzinie psychoterapii uzależnień pojawią się najwcześniej w 2027 roku. My zaś egzaminy dawnej ścieżki będziemy prowadzić do końca 2025 roku. W roku 2026 pojawi się więc luka, nie napłyną nowi specjaliści. Jest to pewne ryzyko dla systemu leczenia.
Pozostańmy chwilę przy ryzykach. Ustawa o uzyskiwaniu tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia przewiduje rekrutację wyłącznie formalną, na podstawie punktacji przyznawanej przede wszystkim za lata doświadczenia zawodowego. Nie uwzględnia żadnej rozmowy rekrutacyjnej. Czy takie rozwiązanie nie wpłynie negatywnie na jakość kształcenia i nie uniemożliwi rozwoju młodym ludziom?
Ustawa, o której pani wspomina, dotyczy wszystkich specjalizacji, nie tylko tych związanych z psychoterapią uzależnień. Ponadto, do tej pory tylko niektóre podmioty szkolące wykorzystywały rozmowę rekrutacyjną. Wiele podmiotów szkolących nie miało takiej praktyki. Nie sądzę więc, aby brak rozmowy rekrutacyjnej był istotnym problemem. Nie słyszałam także, aby w innych specjalizacjach taki problem był zgłaszany. Można nawet zaryzykować stwierdzenie, że brak rozmowy czyni nabór bardziej transparentnym i obiektywnym. Tak więc proponowane rozwiązania dotyczące naboru funkcjonują od lat. Czy są doskonałe, czy też może należy je udoskonalić? Na ten moment trudno powiedzieć.
W zakresie naszej specjalizacji nie mamy jeszcze żadnego doświadczenia. Jest jeszcze za wcześnie, aby kwestię tę określać jako istotny czynnik ryzyka. Warto pamiętać, że mamy konsultanta krajowego, osobę bardzo wrażliwą na problemy kształcenia psychoterapeutów uzależnień, która ma ponadto szerokie doświadczenie w kształceniu w ramach specjalizacji, która może reagować, jeśli ten czy inny problem naprawdę zaistnieje.
Czy to jedyne ryzyko związane z wprowadzeniem specjalizacji?
Całkowita reorganizacja kształcenia to ogromna zmiana i wielkie wyzwanie. CMKP ma oczywiście duże doświadczenie, bo szkoleń specjalizacyjnych realizuje wiele. Oprócz ryzyka związanego z okresem całkowitego braku napływu nowych specjalistów w 2026 roku oraz potencjalnych kłopotów, które zidentyfikowałyśmy wcześniej, w środowisku słyszy się też opinie, że wprowadzenie specjalizacji może w dużym stopniu ograniczyć zainteresowanie zawodem psychoterapeuty uzależnień. Trzeba pamiętać, że katalog kierunków studiów, które trzeba ukończyć, aby wejść na ścieżkę specjalizacji, jest ograniczony. Tak więc potencjalnie pewne ryzyka istnieją, ale każda zmiana związana jest zarówno z nowymi szansami i ryzykami. Wierzę, że szans i korzyści będzie więcej, a ryzykami po prostu trzeba odpowiednio zarządzać i wcześnie je identyfikować.
Czy zmiana w kształceniu specjalistów będzie zmianą na lepsze?
W moim odczuciu jest to zmiana korzystna, ponieważ lokuje ona specjalistów psychoterapii uzależnień w jasny sposób w tej samej przestrzeni zawodowej co innych specjalistów w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. To ma przełożenie na wiele praktycznych aspektów. Kiedy w przeszłości chcieliśmy rozmawiać na temat podwyższenia wynagrodzeń dla specjalistów psychoterapii uzależnień, zawsze kontrargumenty były takie, że przecież są to osoby, których wykształcenie jest nieporównywalne ze specjalizacją. Obecnie uznano, że tytuły te są równoważne. W przeszłości wiele debat dotyczyło tego, czy specjalista psychoterapii uzależnień to zawód medyczny. Myślę, że i ta kwestia została uporządkowana i wraz z wprowadzeniem specjalizacji stała się klarowna: jest to zawód medyczny, bowiem warunkiem objęcia zakresem przedmiotowym ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych jest wykonywanie zawodu medycznego przez osobę zatrudnioną w podmiocie leczniczym na podstawie stosunku pracy. Nie można byłoby objąć przepisami ustawy osób, które nie wykonywałyby zawodu medycznego.
O poziom kształcenia jestem spokojna, nad programem pracuje grupa bardzo doświadczonych i kompetentnych osób. Na pewno jednak następne kilka lat to czas wzmożonej uwagi i rozwagi, aby wszystko poszło nie tylko sprawnie, ale także – aby zapewnić wysoki poziom kształcenia specjalistów w dziedzinie psychoterapii uzależnień.
Artykuł pochodzi z numeru 12/356/2022 miesięcznika "Świat Problemów".