Uzależnienie od samopomocy

Aleksandra Przybora

Dzięki swej niezwykłej sile, ruchy samopomocowe rozpowszechniły się w wielu środowiskach. Wspólnota AA zrewolucjonizowała podejście do terapii uzależnionych i ich bliskich. Grupy współtworzą osoby o podobnych doświadczeniach życiowych, oferując sobie wzajemne wsparcie, edukację i motywację. Spotykają się na żywo lub w internecie, przekraczając bariery przestrzeni i czasu. Jednak czy wysoka dostępność  i różnorodność oferty samopomocowej niesie ze sobą wyłącznie korzyści? Czy można „uzależnić się” od samopomocy? – rozważa Aleksandra Przybora.

Choć nad nadmiernym spożywaniem alkoholu ubolewali już antyczni filozofowie, rozumienie tego zjawiska jako choroby – nie zaś defektu charakteru – wprowadził w 1784 roku Benjamin Rush. W tym samym czasie w Stanach Zjednoczonych powstawały pierwsze koła trzeźwości, złożone w dużej części ze społeczności rdzennych Amerykanów (White, 1998). Idea samopomocy sięga samych początków koncepcji uzależnienia jako zaburzenia psychicznego i z powodzeniem wykorzystywana jest w lecznictwie do dziś. Jej triumf wyznacza utworzona w 1935 roku Wspólnota Anonimowych Alkoholików i jej Program 12 Kroków, na fundamentach której powstał niedługo później terapeutyczny model Minnesota. Była to odpowiedź na wysokie koszty leczenia nieuznawanego przez amerykańskich ubezpieczycieli uzależnienia od substancji, a zarazem pierwszy nowoczesny model terapii uzależnień, integrujący interwencje psychologiczne i stały udział w spotkaniach Wspólnoty AA.

Skuteczność Programu 12 Kroków, a także innych grup samopomocowych w dużej mierze opiera się na wartości samego wsparcia grupowego. Istotną rolę w wychodzeniu z uzależnienia pełni odcięcie się od otoczenia praktykującego szkodliwe nawyki i utworzenie nowej sieci kontaktów wspierających trzeźwość. Zdrowienie poprzez programy samopomocowe odbywa się m.in. poprzez procesy kontroli społecznej, takie jak tworzenie więzi i nadawanie przez grupę struktury i celu, a także procesy społecznego uczenia się, takie jak modelowanie i współtworzenie grupowej tożsamości i norm (Moos, 2008). To także miejsce uzyskiwania emocjonalnego wsparcia, które pomaga regulować trudne emocje: te związane z abstynencją i głodem, jak i po prostu z trudami codziennego życia. Wydawać by się mogło, że wsparcie grupowe stanowi doskonałe uzupełnienie tradycyjnego leczenia i pacjentów należy bezdyskusyjnie wspierać w korzystaniu z niego tak często, jak to możliwe. Czy aby na pewno?

Uzależnienia zastępcze
O uzależnieniu zastępczym mówimy, gdy osoba rezygnując z nałogu, nieświadomie zastępuje go innym: nową substancją lub kompulsywnym zachowaniem, które pomaga jej radzić sobie z pustką wywołaną brakiem pierwotnego obiektu uzależnienia. Najczęstszymi substytutami substancji psychoaktywnych są inne substancje, zwyczajowo uznawane za bezpieczniejsze lub słabsze. Narkotyki można więc zastąpić alkoholem, a alkohol nikotyną. Nierzadkim zjawiskiem jest też przybieranie na wadze osób wychodzących z uzależnienia: wiąże się to ze zwiększoną aktywnością układu nagrody na „głodzie”, który domaga się pobudzania poprzez słodkie bądź tłuste produkty żywieniowe (Blum i in., 2011). Innymi często spotykanymi w praktyce klinicznej substytutami pierwotnych nałogów są zakupy, korzystanie z internetu czy zachowania seksualne. Ich wspólnym mianownikiem jest stymulacja szlaku dopaminergicznego, a co za tym idzie – układu nagrody, który ściśle związany jest z rozwojem uzależnienia. Warto zaznaczyć, że nie każde zaangażowanie w czynności zastępcze po odstawieniu pierwotnej substancji będą nosiły znamiona uzależnienia. Mechanizm ten może jednak z czasem utrwalić się, szczególnie gdy praktykowany jest w sposób nieuświadomiony.

Nie tylko fizjologiczne zjawiska zachodzące w mózgu wyjaśniają występowanie uzależnień zastępczych u osób rezygnujących z pierwotnego nałogu. Obiekty uzależnień, zarówno substancje, jak i zachowania, pełnią w ogromnym stopniu funkcję regulacji trudnych emocji.  Już samo zaangażowanie uwagi w obiekt uzależnienia, w niemal równym stopniu co fizyczne oddawanie się mu, pozwala zapomnieć o innych źródłach napięcia i stłumić nieprzyjemne reakcje emocjonalne. Gdy na przykład myślę o piciu, odliczam godziny do pierwszego drinka i przeglądam ofertę pobliskiego baru w telefonie, nie skupiam się na konflikcie z szefem, złości na żonę czy lęku o zdrowie mamy. Moje ciało i umysł owładnięte są napiętym oczekiwaniem na alkohol, po wypiciu – ulgą, a następnego ranka kacem i cieniem poczucia winy… Które jest jednak znośne, bo picie pozostaje przecież pod moją (iluzoryczną) kontrolą. W przeciwieństwie do szefa, żony i choroby mamy. W początkowej fazie wychodzenia z nałogu częste uczestnictwo w mityngach może wspierać aktywną walkę z uzależnieniem poprzez wzmacnianie motywacji, a także regulowanie trudnych emocji w kontakcie z innymi, życzliwymi ludźmi. Mityng – czy każda inna samopomocowa grupa – daje ukojenie poprzez opowiedzenie o swoim stanie lub odwrócenie uwagi od siebie, słuchając innych. Z czasem jednak tolerancja dyskomfortu powinna wzrastać, a częste korzystanie z mityngów może (choć nie musi) odraczać naukę efektywnej samoregulacji. Ukojenie wciąż przychodzi z zewnątrz, więc udział w spotkaniu grupy może stać się niezbędny do znalezienia spokoju. Formą samopomocy szczególnie podatną na takie „nałogowe” uczestnictwo są grupy internetowe w formie czatu lub forum w mediach społecznościowych. Kuszą one natychmiastową dostępnością z poziomu smartfona. Ich największa zaleta dla niektórych może okazać się groźna, ponieważ całkowicie niweluje konieczność odraczania gratyfikacji. System komentarzy i polubień dodatkowo stymuluje układ nagrody… i tak koło się zamyka.

Gdzie więc leży granica pomiędzy funkcjonalnym, sprzyjającym zdrowieniu korzystaniem ze społecznego wsparcia, a kompulsywnym chodzeniem na mityngi? I czy można ją w ogóle postawić?

Uzależnienie jako relacja
Ambiwalentne znaczenie mityngów AA dla osób uzależnionych zakorzenione jest już w samym micie założycielskim Wspólnoty. W licznych wywiadach, których udzieliła żona pomysłodawcy AA Billa W. i założycielka Al-Anon Lois W., pojawia się ta sama anegdota. Lois opowiada, że z przymrużeniem oka przyglądała się pierwszym, nieformalnym spotkaniom mężczyzn, których jej mąż wyciągał z barów do ich wspólnego domu, namawiając na modlitwę. Widziała, że ta swoista misja utrzymujego w trzeźwości, dlatego zgadzała się na to, choć zarabiała za mało, aby być jedyną żywicielką rodziny. Gdy pewnego dnia otrzymała wezwanie komornicze, które pod znakiem zapytania stawiało hipotekę ich domu, poprosiła męża o rozmowę – chciała go poinformować, że zaraz stracą dom. Ten jednak nie chciał z nią rozmawiać, był rozkojarzony, bo właśnie spieszył się na mityng. Pomyślała wtedy: „Grupy Billa działają cuda, ale coraz bardziej przypominają jego picie. Pochłaniają go bez reszty, zupełnie jak nałóg. Tylko inne żony uzależnionych mogą mnie zrozumieć”. Tak, według Lois, powstał Al-Anon (Borchert, 2007). Ryzyko zastąpienia substancji mityngami dostrzegała już sama żona założyciela AA, który choć przestał pić, nie wrócił emocjonalnie do rodziny.

Nowoczesne koncepcje uzależnień, w szczególności koncepcje oparte na teoriach więzi, podkreślają znaczenie stylów przywiązania w rozwoju nałogów. Definiują uzależnienie jako odpowiedź na nieumiejętność tworzenia satysfakcjonujących więzi z innymi ludźmi. Liczne badania potwierdzają częste występowanie pozabezpiecznych stylów przywiązania wśród osób uzależnionych (Fairbairn i in., 2018).  Terapeuci psychodynamiczni rozumieją substancję lub zachowanie będące przedmiotem nałogu jako rodzaj obiektu, z którym iluzoryczna więź zastępuje i chroni przed rzeczywistą bliskością z drugim człowiekiem. Jak opowiada Bartosz Zalewski, systemowy i psychodynamiczny psychoterapeuta par i rodzin: „Istotą uzależnienia jest tworzenie z substancją relacji zewnętrznej, która odsuwa członków rodziny od siebie w sposób uniemożliwiający budowanie bliskości z partnerem/partnerką czy z dziećmi. Ale relacja z alkoholem czy narkotykiem nie jest relacją prawdziwą. Jest iluzją”.

Ale czy relacje w ramach Wspólnoty także mają charakter iluzoryczny? Niekoniecznie, jednak bez wątpienia cechują się silnym skonwencjonalizowaniem. Mityngi mają określoną strukturę, temat i cel, są w związku z tym bezpieczne i przewidywalne. Pełnią określoną, nietowarzyską funkcję w życiu uczestników. Zarówno w relacjach grupowych, jak i indywidualnym kontakcie ze sponsorem, bardzo głęboka intymność, którą pociąga za sobą ujawnianie wstydliwych obszarów swojego życia, moderowana jest przez sformalizowaną strukturę Wspólnoty i jej metody 12 kroków. Pożądana, a jednocześnie przerażająca dla osób uzależnionych bliskość może więc być realizowana w bezpiecznym dystansie. Takie ramy mogą w początkowych okresach być przydatne i wspomagać zdrowienie. Gdy jednak Wspólnota zastępuje inne sieci wsparcia, może utrwalać funkcjonowanie ucieczkowe, oparte na lęku przed rzeczywistą bliskością zachodzącą w spontanicznych kontaktach międzyludzkich, na przykład w parze czy rodzinie.

Tożsamość uzależnionego
Dodatkowym czynnikiem utrudniającym separację osoby zdrowiejącej od Wspólnoty jest kluczowe dla AA pojęcie „alkoholizmu jako nieuleczalnej choroby”. Ten coraz częściej uznawany dziś za kontrowersyjny sposób myślenia sprawia, że chęć rezygnacji z uczestnictwa w mityngach może wzbudzać poczucie winy i lęk, a także opór pozostałych członków grupy. Rezygnacja bądź rozrzedzanie mityngów mogą być postrzegane jako pierwszy krok do nawrotu. Duża regularność uczestnictwa jest więc wzmacniana przez grupę, co może utrudniać rzeczywiste wyzdrowienie, rozumiane jako powrót do życia – nie w kontrze do uzależnienia (jako „niepijący alkoholik”) tylko niezależnie od niego.

Nadawanie i utrzymywanie silnej tożsamości osoby uzależnionej uznawane było za jeden z kluczowych elementów oddziaływań terapeutycznych przez wiele lat. Traktowano ją jako remedium na tendencję osób uzależnionych do bagatelizowania i zaprzeczania swojemu uzależnieniu. Wyniki badań nad sposobami konstruowania indywidualnych tożsamości i narracji dotyczących uzależnienia nie są jednak konkluzywne. Wydaje się, że dla niektórych pacjentów utrzymywanie narracji o sobie jako o osobie uzależnionej pomimo utrzymywania abstynencji może pełnić funkcję ochronną przed nawrotem (Doukas, Cullen, 2014). Liczne badania jednak wskazują, że dla wielu tożsamość „wiecznego uzależnionego” obniża dobrostan i utrudnia budowanie nowych tożsamości społecznych (Irving, Andersson, Edwards, 2017). Może też podtrzymywać zaabsorbowanie obiektem uzależnienia i utrudniać zdrowienie. Coraz więcej specjalistów odchodzi więc od tej tradycji na rzecz destygmatyzującego języka i wzmacniających narracji – przykładem jest projekt Instytutu Psychiatrii i Neurologii „JUST 2021”, którego zadaniem było wypracowanie spójnego, adekwatnego i niestygmatyzującego języka w obszarze uzależnień (Bujalski, Klingemann, 2021).

Kompulsywne korzystanie z grup samopomocy to wśród osób uzależnionych realny problem. Szczególnie narażeni na niego są ci, którzy nie przeszli terapeutycznego programu leczenia uzależnienia. Psychoterapia zakłada przechodzenie od psychoedukacji i behawioralno-poznawczych treningów radzenia sobie z głodem do stopniowej nauki nowych sposobów myślenia, przeżywania i wchodzenia w intymne relacje. Krok po kroku pogłębiane jest rozumienie samego siebie i swojej historii tak, aby wspomnienia i emocje stawały się możliwe do zniesienia.
Wywodząca się z XIX-wiecznego protestantyzmu metoda 12 kroków, oparta w dużej mierze na autostygmatyzacji oraz poczuciu winy i wstydu – za „błędy”, „wady charakteru”, „braki” i „krzywdy”, a także za alkohol, wobec którego jest się „bezsilnym” – może utrwalać dysfunkcjonalne sposoby myślenia o sobie i świecie. A długotrwałe, częste uczestnictwo w mityngach niesie za sobą ryzyko odraczania nauki efektywnej autoregulacji. Udział w grupach samopomocy nie powinien więc zastępować rzeczywistej terapii. Choć może stanowić jej skuteczne uzupełnienie, szczególnie w początkowych fazach, specjaliści z uwagą powinni przyglądać się roli, jaką mityngi pełnią w życiu pacjentów i wspierać w nich osobistą siłę, samodzielność i dążenie do spontanicznych, mniej skonwencjonalizowanych relacji społecznych.

Bibliografia
Blum, K., Bailey, J., Gonzalez, A.M., Oscar-Berman, M., Liu, Y., Giordano, J., Braverman, E., Gold, M. (2011). Neuro-Genetics of Reward Deficiency Syndrome (RDS) as the Root Cause of “Addiction Transfer”: A New Phenomenon Common after Bariatric Surgery. Journal of Genetic Syndromes & Gene Therapy, 2012(1).

Borhert, W. (2007). Why the Alcoholics Anonymous Co-Founder’s Wife Founded Al-Anon. Guideposts Magazine.
https://guideposts.org/positive-living/health-and-wellness/addiction-and-recovery/why-the-alcoholics-anonymous-co-founders/
Bujalski, M., Klingemann, J. (2021). Słownik uzależnień. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
Doukas, N., Cullen, J. (2009). Recovered, in Recovery or Recovering from Substance Abuse? A Question of Identity, Journal of Psychoactive Drugs, 41(4), 391-394.
Best, D., Irving, J., Andersson, C., Edwards, M. (2017). Recovery identity and wellbeing: is it better to be ‘recovered’ or ‘in recovery’? Journal of Groups in Addiction and Recovery, 12(1), 27-36.
Fairbairn, C.E., Briley, D.A., Kang, D., Fraley, R.C., Hankin, B.L., & Ariss, T. (2018). A meta-analysis of longitudinal associations between substance use and interpersonal attachment security. Psychological Bulletin, 144(5), 532-555.
Moos, R.H. (2008). Active ingredients of substance use-focused self-help groups. Addiction, 103 (3), 387-396.
Stellern, J., Xiao, K.B., Grennell, E., Sanches, M., Gowin, J.L., Sloan, M.E. (2022) Emotion regulation in substance use disor ders: a systematic review and meta-analysis. Addiction, 2022. 1-18.
White, W. (1998). Slaying the Dragon: The History of Addiction Treatment and Recovery in America. Bloomington, IL: Chestnut Health Systems.

Artykuł pochodzi z nr 11/355/2022 "Świat Problemów".