Do tanga trzeba trojga? Współwystępowanie różnych uzależnień behawioralnych

dr Paweł Atroszko

Uzależnienia, które faktycznie powodują wyraźne pogorszenie funkcjonowania człowieka w obszarze zdrowia fizycznego, psychicznego, relacji międzyludzkich, wypełniania ról społecznych, prawie nigdy nie występują jako izolowane, pojedynczo rozregulowane zachowanie. Często jedno zachowanie dominuje jako główne uzależnienie, a inne są mniej lub bardziej nasilone.

dr Paweł Atroszko

Współwystępowanie różnych uzależnień behawioralnych jest związane z rozumieniem, czym jest uzależnienie w ogóle. Najczęściej słyszymy lub mówimy, że ktoś ma problem z nadużywaniem alkoholu (lub z chorobą alkoholową), ktoś nadużywa narkotyków, a coraz powszechniej mówi się o uzależnieniu od różnych zachowań.

Postrzeganie uzależnień
Słyszymy, że dziecko jest uzależnione od gier komputerowych, rodzic nie może oderwać się od portali społecznościowych, kolega kompulsywnie ogląda pornografię, a koleżanka w sposób niekontrolowany robi zakupy. Być może podejrzewamy problem z jakimś zachowaniem u osoby bliskiej lub u siebie. Jednak ta dominująca narracja na temat uzależnień ma poważne ograniczenia i może generować mylące nieporozumienia. Po pierwsze, mówiąc o tym, że ktoś ma problem z jakąś konkretną substancją lub konkretnym zachowaniem, często myślimy, że ta substancja lub to zachowanie są niebezpieczne same w sobie, że mają jakąś straszliwą moc uzależniania i np. jeśli już raz się spróbuje narkotyku, to na zawsze wpadnie się w jego sidła. To jednak nie jest prawda. Gdyby tak było, większość populacji Polski musiałaby nadużywać alkoholu, gdyż jesteśmy krajem, w którym kultura picia trunków jest powszechna od stuleci i większość osób w populacji ich próbowała. To nie jest prawdziwe nawet w odniesieniu do tak silnego narkotyku jak heroina. Osoby, które poddawane były zabiegowi wymagającemu użycia silnych środków przeciwbólowych, de facto zażywały tę substancję, gdyż heroina metabolizuje się w ludzkim ciele do dobrze znanej nam morfiny. Jednak prawie nikt, kto np. w szpitalu otrzymywał morfinę, nie zostaje potem osobą uzależnioną od heroiny.

Podobnież pornografia, która jest demonizowana w ostatnich latach jako odpowiednik twardych narkotyków, sama w sobie nie jest wszechpotężną siłą uzależniającą. Większość kobiet, która raz widziała pornografię, potem w ogóle jej nie ogląda. A spośród osób, które oglądają pornografię regularnie (wśród nich jest więcej mężczyzn), większość nie tworzy w sobie przymusu oglądania jej czy też nie odczuwa wyraźnych negatywnych konsekwencji jej oglądania.

Co nam to mówi o uzależnieniach? Fakt, że większość osób mających styczność z daną substancją lub zachowaniem nie nadużywa ich potem w sposób kompulsywny i prowadzący do pogorszenia funkcjonowania, wyraźnie wskazuje, że to nie same substancje i zachowania uzależniają. Mówi się, że do tanga trzeba... dwojga. Musi zajść interakcja pomiędzy nagradzającym charakterem danej substancji lub zachowania a osobą, a dokładnie jej predyspozycjami do uzależnienia się.

Tu dochodzimy do następnej kwestii. Mówiąc o tym, że ktoś ma problem z substancją lub zachowaniem, przenosimy odpowiedzialność za ten problem na substancję albo, co gorsza, na osobę. To jest przekaz, który często słyszą dzieci – nie próbuj tego lub tego, bo będziesz miał potem problem. Dziecko jest informowane, że istnieją złowrogie substancje i zachowania, wobec których będzie ono kompletnie bezradne. Co więcej – że nawet ich opiekunowie i najbliżsi nie będą w stanie ich przed tymi okropnościami uchronić, jeśli już raz wejdą z nimi w styczność. To tworzy atmosferę bezsilności.

Dlaczego godzimy się na tę bezsilność? Dlatego, że zwalnia nas ona z odpowiedzialności. Jeśli moje dziecko się od czegoś uzależniło, to znaczy, że ta wszechmocna substancja lub zachowanie owładnęły bezsilnym dzieckiem i niewiele mogę na to poradzić. Niech teraz jakiś
specjalista nim się zajmie i je „naprawi”. Tu dochodzimy do wniosku, że do tanga trzeba… trojga. Oprócz uzależniających substancji lub zachowań – jest jeszcze środowisko, w którym osoby się uzależniają.

Rola środowiska w powstawaniu i wzmacnianiu uzależnień

Bardzo dobrze jest udokumentowane w badaniach – dotyczących nie tylko uzależnień, ale również epidemiologii w ogóle – to, że środowisko spełnia dużą rolęw rozwoju kompulsywnych zachowań. Środowisko, czyli relacje rodzinne, w szkole, w pracy... Środowisko, które sprzyja przemocy fizycznej, psychicznej czy seksualnej. Środowisko, które nie dostarcza żadnego wsparcia w przypadku doświadczenia traum czy innych trudnych życiowych sytuacji.

W szerszym kontekście – środowisko to system organizacji rynku pracy, wsparcia społecznego. Środowisko to również zestaw  dominujących zachowań, a także zbiór wartości, które realnie kreują życie codzienne – w rodzinie, w szkole, w instytucjach prywatnych, państwowych i międzynarodowych.

Rolę środowiska można sobie łatwo uświadomić na przykładzie problemów alkoholowych. W kulturach i krajach, w których nie spożywa się alkoholu, nie ma osób, które się od niego uzależniają. Czyli trzeba wyeliminować substancję lub zachowanie i po problemie? Wielu zachowań związanych z najpowszechniej występującymi uzależnieniami nie da się całkowicie wyeliminować.

Badania systematycznie wskazują, że wśród najczęstszych uzależnień znajdują się uzależnienie od pracy/uczenia się i jedzenia. Są to zachowania związane z przeżyciem społecznym i biologicznym, które są podstawą ludzkiej egzystencji. Jednak – kiedy przyjrzymy się danym z badań międzynarodowych – widzimy, że otyłość, związana z kompulsywnym objadaniem się, w jednych krajach występuje dużo częściej (np. USA) niż w innych (np. Japonia). Podobnie sprawa się ma z uzależnieniem od pracy, które jest od dwóch do trzech razy częstsze w krajach postkomunistycznych (Polska, Węgry) niż w krajach z ustabilizowaną gospodarką, dobrymi warunkami na rynku pracy i dobrym systemem opieki społecznej (np. Norwegia, Dania, Szwajcaria). Liczne badania wskazują na różnice środowiskowe i kulturowe, które w dużym stopniu wpływają na to, jak często występują uzależnienia.

Dochodzimy zatem do rozumienia, że uzależnienie to efekt oddziaływania środowiska na daną osobę, która może mieć dodatkowo mniejsze lub większe indywidualne skłonności do uzależniania się (biologiczne, związane z genami czy np. osobowościowe).
Czym w tym kontekście jest nadmiarowe używanie substancji lub kompulsywne zachowanie? Najczęściej… ucieczką. Ucieczką przed światem (społecznym, sytuacją życiową), który powoduje złe samopoczucie, cierpienie, negatywne emocje związane z brakiem zaspokojenia podstawowych potrzeb, takich jak: potrzeba zdrowych relacji międzyludzkich, sensu działań, istnienia, kompetencji i autonomii.
To trzeba podkreślić – uzależnienie to w zdecydowanej większości lub prawie we wszystkich przypadkach wysoce nieefektywna i destruktywna forma radzenia sobie ze stresem. Konsekwencją takiego rozumienia uzależnień jest to, że osoby, które chcą uciec... będą używały wszelkich dostępnych im sposobów, aby to zrobić.

Współwystępowanie uzależnień
Uzależnienia, które faktycznie powodują bardzo wyraźne pogorszenie funkcjonowania człowieka – jego zdrowia fizycznego, psychicznego, relacji międzyludzkich, wypełniania ról społecznych (rodzica, partnera, pracownika, ucznia...) – prawie nigdy nie występują jako izolowane, pojedynczo rozregulowane zachowanie.

Jeśli ktoś jest realnie uzależniony od gier komputerowych, najczęściej będziemy również obserwować jego kompulsywne zachowania związane z innymi obszarami życia, a nierzadko w jakimś stopniu ze wszystkimi obszarami funkcjonowania – od zachowań związanych z jedzeniem, zażywaniem substancji psychoaktywnych, przez używanie portali społecznościowych, oglądanie pornografii, po zachowania związane z pracą czy nauką. Często jedno zachowanie dominuje jako główne uzależnienie, a inne są mniej lub bardziej nasilone.

To, które zachowanie dominuje, zależy od różnych czynników ryzyka. Pewne cechy osobowości czy życiowe doświadczenia mogę popychać ludzi w kierunku konkretnego zachowania. Zwykle osoby uzależnione są w jakimś stopniu impulsywne, ale uzależnienie od uczenia się, od pracy jest częstsze wśród osób sumiennych i zorganizowanych.

Bardzo ważną rolę pełni tu płeć. Kobiety i mężczyźni uzależniają się inaczej. Jest to znakomicie przebadane w odniesieniu do substancji, gdzie różnice hormonalne zostały zidentyfikowane jako czynniki, które wpływają m.in. na doświadczanie stresu i radzenie sobie ze stresem, a tym samym na to, czy w ogóle ktoś się uzależni, jak szybko się uzależni i jak ciężko będzie mu wyjść z uzależnienia.
Kobiety uzależniają się od substancji rzadziej, ale jeśli już to następuje, to uzależnienie rozwija się szybciej i trudniej jest im z niego wyjść. Jeśli chodzi o uzależnienia behawioralne, to obserwujemy bardzo wyraźną polaryzację. Większość osób uzależnionych od gier  komputerowych i pornografii – to mężczyźni. Większość osób uzależnionych od jedzenia, zakupów, portali społecznościowych i uczenia się – to kobiety.

Trzy profile uzależniania się
W naszych badaniach (z dr Edytą Charzyńską z Uniwersytetu Śląskiego i prof. Stevem Sussmanem z Uniwersytetu Południowej Kalifornii) zidentyfikowaliśmy dwa profile uzależniania się, które miały właśnie taki charakter – jeden zdominowany przez mężczyzn, drugi prawie całkowicie zdominowany przez kobiety. Jednak trzeci profil, zdominowany przez mężczyzn (podobnie jak w przypadku substancji), ale już nie z tak silną dominacją jednej płci jak dwa pierwsze profile, to osoby, które miały wysokie ryzyko uzależnienia się od wszystkich badanych zachowań (gier komputerowych, pornografii jedzenia, zakupów, portali społecznościowych i uczenia się). Te osoby funkcjonowały najgorzej spośród wszystkich profili. Miały one najwyższy lęk, bezradność, która jest czynnikiem ryzyka myśli i prób samobójczych, odczuwany stres, najniższy poziom ogólnego zdrowia, jakości życia czy jakości snu. Ten profil stanowił blisko 10% próby.

O tych osobach można prawdopodobnie powiedzieć, że mają realny problem uzależnieniowy – są to osoby poważnie rozregulowane emocjonalnie i behawioralnie, i używają różnych zachowań, żeby uciec od tego, z czym źle się czują. Nie kontrolują tych zachowań. Mają niską sumienność, czyli są słabo zorganizowane i niestaranne, a także cechuje je wysoki neurotyzm, czyli skłonność do doświadczania emocji negatywnych. Te osoby charakteryzują się także wyższym poziomem narcyzmu.

Te wyniki są wysoce spójne z rozumieniem uzależnienia jako zjawiska, które dotyczy ogólnej skłonności do patologicznego używania różnych substancji i zachowań jako sposobu ucieczki przed problemami osobistymi i złym samopoczuciem.
Co ciekawe, profil osób o podwyższonym ryzyku uzależnienia od gier komputerowych i pornografii, ale z niskim ryzykiem innych uzależnień, zdominowany przez mężczyzn, funkcjonował zdecydowanie lepiej niż profil o wysokim ryzyku uzależnienia od jedzenia, uczenia się, zakupów i portali społecznościowych (z niskim ryzykiem uzależnienia od gier i pornografii), w którym prawie wszystkie osoby stanowiły kobiety.

Te dwa profile różniły się też pod w zględem cech osobowości. Profil pierwszy miał niższy poziom sumienności, profil drugi miał wyższą sumienność i ekstrawersję. Profile te reprezentują osoby, które być może są zagrożone uzależnieniem i mogą z czasem rozwinąć jego pełną formę. Obecnie ich funkcjonowanie może być w pewnym stopniu rozregulowane, ale nie tak bardzo jak wśród osób z najsilniejszymi objawami uzależnień. Dodatkowo widać, że mężczyźni spędzający wiele czasu na graniu w gry komputerowe czy używający pornografi – zjawisko, o którym bardzo dużo się mówi i systematycznie się bada – zdają się funkcjonować lepiej niż kobiety uzależnione od uczenia się i mające podwyższone ryzyko innych uzależnień.

To wskazuje na ważny aspekt rozpoznawania problemu uzależnień. Jeśli osoba dobrze reguluje się w większości obszarów życia, natomiast z pasją poświęca czas na jedną wybraną aktywność, to prawdopodobnie nie będzie doświadczać poważnych konsekwencji z nią związanych dla swojego funkcjonowania. Natomiast jeśli osoba zatraca się całkowicie, nawet w tak wydawałoby się pożądanych zachowaniach jak uczenie się, do tego używa innych zachowań w sposób nadmierny i kompulsywny, to często należałoby rozpoznać problem uzależnieniowy. Ma to poważne konsekwencje dla społecznego rozumienia i rozpoznawania uzależnień, a także dla diagnostyki, prewencji i terapii.

Diagnozowanie
Często zadajemy sobie pytanie: czy bliska mi osoba (lub ja sam) nadużywa jakiegoś zachowania lub jest od niego uzależniona? W kontekście problematyki współwystępowania uzależnień należałoby spojrzeć na całokształt funkcjonowania osoby. Czy oprócz tego jednego zachowania osoba ma skłonność do nadużywania innych zachowań lub substancji? Może pali papierosy, może regularnie się upija alkoholem, może kompulsywnie objada się, może spędza dużo czasu na portalach społecznościowych? Czy jest ciągle zestresowana, doświadcza lęku lub objawów depresyjnych? Czy wypełnia swoje społeczne role – ucznia, studenta, pracownika, rodzica, partnera? Uzależnienie to prawie nigdy nie jest wyizolowane zachowanie – to objaw dużych problemów z samoregulacją emocjonalną, nieradzenia sobie z nadmiernym stresem. Na to też uwagę powinni zwracać lekarze, psychiatrzy, psycholodzy i terapeuci. Diagnozując uzależnienie, należałoby dokonać szerszej oceny funkcjonowania w różnych obszarach życia. Jeśli ktoś przychodzi z problemem kompulsywnego zachowania albo nawet w ogóle z problemami lękowymi i depresyjnymi, należałoby zapytać, jak ta osoba funkcjonuje w różnych obszarach życia. Czy nie nadużywa substancji, czy nie spędza godzin na portalach społecznościowych, czy nie objada się, a zwłaszcza – jak zachowuje się w odniesieniu do uczenia się (w szkole czy na studiach) lub w odniesieniu do pracy?

Ma to kluczowe znaczenie z perspektywy zarówno prewencji, jak i terapii. Uzależnienie od uczenia się i pracy, oprócz uzależnienia
od jedzenia, jest najczęściej współwystępującym uzależnieniem. Wiąże się ono z silnym chronicznym stresem. Niemożliwe będzie stabilne zapobieganie nawrotom pogorszonego funkcjonowania czy nawet wyjście z aktualnych problemów, jeśli ten aspekt życia nie zostanie zaadresowany. Uzależnienie, jak podkreślałem, jest nieefektywną formą radzenia sobie ze stresem.
Szkoła i praca to jedne z najważniejszych źródeł stresu. Obecnie zarówno lekarze psychiatrzy, jak i psycholodzy i terapeuci rzadko analizują dogłębnie podejście swoich pacjentów i klientów do nauki czy pracy. Terapia wciąż jeszcze rzadko porusza kwestię uregulowania stresu
szkolnego, akademickiego czy zawodowego w przypadkach, gdy nie są one główną przyczyną zgłoszenia się po wsparcie. Być może dzieje się tak dlatego, że automatycznie zakładamy, że w tych obszarach mamy niewielkie pole manewru. System edukacji i organizacja rynku pracy wydają się monolitami, z którymi nic nie da się zrobić i trzeba nauczyć się do nich adaptować. Problem polega na tym, że to  przystosowanie do patologicznej organizacji życia społecznego ma olbrzymie koszty psychologiczne i zdrowotne.

Podsumowanie
Do tanga trzeba… trojga. Trudno jest pomagać osobie – uregulować jej relację z danym zachowaniem – jeśli będzie musiała przetrwać w środowisku, które robi wszystko, aby ta relacja prowadziła do uzależnienia. Pierwszym krokiem do uniwersalnej, populacyjnej prewencji uzależnień jest rozpoczęcie rozmowy o nich, rozpowszechnianie informacji o tym, czym uzależnienia rzeczywiście są, co wpływa na ich rozwój i utrzymywanie się. Potrzebna jest nieustająca debata społeczna, zwłaszcza na temat roli systemu edukacji i organizacji rynku pracy, które ma ogromny wpływ na zdrowie psychiczne całej populacji Polski.
Być może ważnym impulsem w kierunku podjęcia rozmów i działań w tym obszarze jest uświadomienie sobie dwóch kwestii. Po pierwsze koszty (np. kryzys psychiatrii dziecięcej), które obecnie jako społeczeństwo ponosimy w związku z utrzymywaniem się tego chorobliwego status quo, znacznie przekraczają korzyści (np. to, że część społeczeństwa może kupić sobie dwa samochody i trzy telewizory). Po drugie, dobrobyt pomaga w wielu kwestiach, ale nie chroni całkowicie przed problemami zdrowia psychicznego, takimi jak uzależnienia. Jednym z największych tabu naszego społeczeństwa jest przyznanie tego, co wyraźnie widać w wynikach badań – że nie tylko niedostatek rodzi problemy. Dzieci z zamożnych środowisk również borykają się z trudnościami w samoregulacji emocjonalnej i behawioralnej, mocno się uzależniają i popełniają samobójstwa. Wszyscy tkwimy w tym razem i tylko zintegrowane działania mogą poprawić sytuację.

Artykuł pochodzi z numeru 5/350/2022 "Świat Problemów"